理賠專題~因應金融科技創新,談理賠系統的發展趨勢

發佈日期 : 2018年11月05日 撰文 :銀河
文章編號: 12172

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理賠專題~因應金融科技創新,談理賠系統的發展趨勢 隨著金融科技創新與大數據時代的來臨,保險理賠的作業系統也隨著時代的進步而逐步導入文件影像化、資料數位化、系統擬人化的運用與整合及大數據分析,進而找出自己公司的經驗法則,用以進一步調整行銷策略找出商機所在。




編將以個在業界的實務經驗,跟家分享所觀察到的理賠系統發展趨勢。

早在多年前,些較具有前瞻性眼光的保險公司,就已經看到件影像化、資料 數據化的重要性,就著⼿開始針對系統⾏⼤幅度的優化與改善。

以下我將這些年理賠系統的發展趨勢,分三個階段來說明

階段,導⼊⽂件影像化、資料數位化。

從收件前端就開始導⼊⽂件影像化的概念,無論是採分散(透過各地營業通訊 處)或是集中(透過各地客服中、分公司或政作業中)的式,將理賠申請

件掃描轉成影像資料,再透過專業分,由基層員將影像資料中部分的重要 資訊,進數據化的建檔。提供後續系統或⼈⼯審查時,作為重要的核賠及判斷的 依據。前絕部分的公司都已經能做到這樣的階段,但仍有少數公司還是停留在 完成審查和理賠給付後,才做資料影像化的作。

階段,系統擬化的運與整合。

簡單來說就是把電腦教會,讓它成為優秀的理賠審查員。


從實務來說,我們知道絕部分的理賠案件是不需要進調查程序(各家保險公 司的調查率約略僅在 1%4%之間)可以直接進審查和賠付。保險公司著⼿研發將資深優秀的理賠員經驗導電腦作業系統,讓系統可以透過資深理賠員所 建置的經驗數據和標準,成為重要優秀的理賠審查員。這些經驗包含了以下幾個 部分:

、調查與否的判斷依據

將資深理賠員對於案件是否需要調查的標準,建置在系統內,透過「投保後 多久時間發保險事故」、「疾病名稱」、「住院期間短」、「申請的理賠 等等。

通常會配合動發查的作業系統併進規劃。

、理賠動運算的功能機制

將個險種保險利益的計算式,全數導由系統進精算,當然這得配合先前 階段談到的資料數據化必須精準落實為前提,特別是醫療收據項 要精準,住院期間和診的期要正確。

有些保險公司的作業系統早已有了類似的功能設計,但還是有些仍停留在⼈⼯ 計算的階段。

三、動化審結機制 Jet Case Clean Case

Jet Case 就是建檔輸後,由系統動完成審核及結案。通常額型或定額型商品中最簡易的理賠審查。

Clean Case 就是建檔輸後,由系統動完成審核,但需要理賠員再做確認才可結案。通常適額型、定額型商品或額以下(約略 1~3 )的簡易理賠。

四、理賠書的動化

理賠過程中的照會單、結案後的審核通知書或拒賠時的拒賠函,皆能由系統動完成或產前各公司持續推動電化,嘗試透過 e-mail 郵件寄送,不僅提升服務速度並可降低實際的郵寄成本。

五、付款作業批次


審查後當天或隔天系統動批次列印出已結案件的請款單,供理賠政單位進

後續付款。

六、簡訊或通訊軟體推播

收件和結案時,可透過⼿機簡訊或通訊軟體推播,轉知理賠申請已收到或審 結,但礙於個資保密,通常不會帶出核賠額。

第三階段,數據應分析

⽽⾔,較具規模的公司會規劃專責⼈⼒,定期去就公司內部的各項營運數據進

分析,這其中也包含了理賠數據。這些數據經過分析後,找出其背後隱含的意 義,都可能會成為後商品設計的向、銷售通路的應、系統持續優化及內部稽 核檢視查時的重要參考資料。

從理賠度來說,透過數據分析後,往往可以幫我們看清更多的疑點或問題

、找出保的理賠經驗。

能列出有異常情況的部分,就可進持續觀察。

、建⽴⾃家公司保的理賠數據庫,持續觀察理賠損率的變化。

相關經驗值可於檢討商品設計的費率估算基礎,並適時糾正或調整商品策略

,做為未來保險商品設計的參考,以利於整體的經營與發展。 三、疑似保險詐欺的防範與警

這包含了分析相關疾病的治療與保、醫師及醫療院所之間的關聯性, 從個案來看往往不易察覺,但經若經數據分析後,往往就能看出異常或有疑慮之處。

四、內稽內控的差異分析。

透過數據分析,能找出同類型理賠間的差異,有差異就可能有錯誤,這對於即 時糾正錯誤確保消費者權益及落實公司治理健全經營發展⽅⾯,很有幫助。

數據的時代即將來臨,數據為王再也不是夢想,系統相容和數據整合將成為未來 發展的重要關鍵,我覺得各家公司再作業系統⽅⾯許多的設定,缺統的標準,


若能透過主管機關或壽險公會,邀集保險業者嘗試訂定各項系統規格和標準,為迎 數據時代的來臨預作準備,不僅能簡化後若碰到同業之間的整併進系統 整合的難度,在公會通報⽅⾯,每次新增通報資料也不必重新規格化後在上傳或下 載。

當然改變不是蹴可及,只是很多時候,當數據庫的建構能有套業界共通的規格 和標準時,在進數據交換分析的時候就能更為快速和容易。當然這些都是會是建

在合乎個資保護規範和有利於廣消費者的前提下所做的改變。





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