【評議申訴案例】癌症診斷並非無切片即不賠,但如完全無法證明,仍無法理賠!

發佈日期 : 2019年12月09日 撰文 :陳忠興
文章編號: 12248

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【評議申訴案例】癌症診斷並非無切片即不賠,但如完全無法證明,仍無法理賠! [消費者主張]
消費者向保險公司投保共6單位,每單位保額30萬元的癌症保險,並以配偶為受益人。嗣被保險人於102年7月16日身故,其死亡證明書上載明死亡原因為肝癌,且依被保險人生前病歷,亦記載被保險人有肝癌症狀,因被保險人當時體況已不適合為切片檢查,故未做病理切片。雖知保險公司以保單條款未有之限制,堅持須有病理切片證實被保險人因肝癌死亡始理賠癌症身故保險金,為此,提起本件評議申請,請求保險公司給付癌症身故保險金。

[保險公司主張]

    依本公司調閱被保險人求診醫院病歷資料所示,被保險人並未進行病理檢查診斷確定罹癌,其主治醫師亦表示肝癌診斷為誤載,是無法依其配偶所請給付癌症身故保險金等語。

[本件爭點]

    本件被保險人身故原因是否為肝癌?

[判斷理由]

按本案癌症保險契約條款第15條【癌症身故保險金】約定:「被保險人於本契約保險責任開始後,經診斷確定罹患癌症,並於有效期間內以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症或為治療癌症必要之手術而身故者,本公司按下表計算給付癌症身故保險金。」;第22條【保險金的給付與申請手續(一)】約定:「受益人申領『癌症身故保險金』時,應檢具下列文件:一、死亡診斷書;二、癌症診斷證明書;三、保險單或其謄本及保險金申請書;四、被保險人除戶的戶籍謄本;五、受益人的戶籍謄本及印鑑證明書。」本件消費者主張被保險人係以肝癌為直接原因致身故,並提出被保險人於醫院出院病歷摘要,上載有「liver cancer」之診斷,以及衛生所開立之死亡證明書,記明被保險人直接引起死亡之疾病為「肝癌」等文件影本,認為其已檢具前開約款所規定之理賠申請文件,且足證被保險人係因肝癌而死亡;保險公司則陳述:被保險人住院多次均係因酒精性肝硬化,其10110月間MRI有檢測出結節(nodule),惟此並不能確診為肝癌,且被保險人可能因體況而不適合做切片檢查,而其後續亦未再做其他檢查,因此無法確定被保險人確實罹患肝癌,又保險公司曾詢問被保險人主治醫師,該醫師表示被保險人病歷上記載肝癌應為筆誤,因此尚無法確定被保險人有罹患肝癌等語,並提出主治醫師回覆報告影本。是以,本件保險公司是否應給付癌症身故保險金,依前揭契約條款約定,應視被保險人之死因為何而定。

、本案被保險人之死亡原因,因其主治醫師事後說明而有疑義,本中心就被

    保險人是否不適合做切片檢查及其死亡原因等爭點,諮詢專業顧問,意見

    略以:

1.肝癌之確診,以前確實需要病理切片檢查,然近年因影像學診斷(如

    CTMRI)之進步,於病人因腹水或凝血機能不良,容易出血無法切片

    時,可由電腦斷層或核磁共振影像檢查、血中胎兒蛋白(AFT)等間接

    證實,本件被保險人患有肝硬化,此為肝臟切片之相對禁忌症。

2.被保險人雖未接受病理切片檢查,惟依其腹部超音波之檢查報告,顯

  示肝臟有硬化,可見多數小結節(nodules),疑似肝癌細胞,但無法

  與肝硬化再生結節區別。又被保險人101102日核磁共振檢查結

  果,雖於T1-weighted phase 看到一個1公分的high signal結節,但

  並無加強顯像(no enhancement),可能為退變結節(Degeneration

  Nodule)或再生結節(Regeneration Nodule),而非肝癌,亦無肝癌

  特有的影像表現。

3.就被保險人死亡原因部分,依其102716日之病歷,被保險人因肝

  硬化末期之食道靜脈曲張合併大出血,並有感染,送往醫院初步處理

  後因病危被建議轉院,而死亡診斷書顯示其於家中身故,研判其死因

  應為肝硬化併食道靜脈曲張出血,而非肝癌或轉移。

、依前揭顧問意見及現有資料,本案被保險人雖有不能做病理切片之體

    況,其腹部超音波可見多數小結節,但無法與肝硬化再生結節區別,

    且電腦斷層及核磁共振檢查,亦無肝癌特有的影像表現,復參酌其身

    故當日之病歷,被保險人死亡原因應係肝硬化併食道靜脈曲張出血。

    因此本件被保險人是否確診罹患肝癌已有疑義,而其身故原因亦非以

    癌症為直接原因,核與前揭本案癌症保險契約癌症身故保險金理賠要

    件未合,則保險公司以被保險人身故原因無法確定係出於癌症為由而

    不給付癌症身故保險金,應屬有據。

[關鍵心法]

一、 肝癌之確診,以前確實需要病理切片檢查,然近年因影像學診斷(如CT

 MRI)之進步,於病人因腹水或凝血機能不良,容易出血無法切片時,可

 由電腦斷層或核磁共振影像檢查、血中胎兒蛋白(AFT)等間接證實。

二、 未作病理切片可由其他影像學診斷替代,但如影像學診斷亦無法間接證實罹患肝癌,則仍因無法舉證而無法理賠癌症身故保險金。





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