理賠觀點~淺談保險對急診醫療資源的影響

有天小華睡到半夜三點多突然胃痛難耐,經家人安排送醫院急診治療,經過初步觀察和用藥,早上七點多因為症狀緩解許多,醫生說可以拿藥出院回家休息,但 華還是堅持要在醫院待滿六時才肯出院,原因是保險可以理賠。
上述的個案,看似⼀件簡單的事,其實對急診醫療資源的運⽤多少產⽣了⼀些負⾯的影響。這件事起緣於,103 年 5 ⽉之前很多保險公司對於住院醫療保險商品,多數都有開放醫院持續治療達六⼩時以上,可⽐照住院⼀⽇給付保險⾦,更早期的保單雖然條款沒有約定,但很多保險公司基於市場競爭也都做了開放,所以急診很多⼈進去之後,都要求要待滿六⼩時才願意出院,對於急診室經常客滿的醫院來說,也相對的排擠了真正需要急診醫療的病患權益。
有鑒於上述情況⽇益嚴重,當年在主管機關的要求下,壽險公會將醫療保險相關的⽰範條款做了部分修正,對於實⽀實付型的商品急診留觀六⼩時以上保留可實⽀實付,但⽇額型的商品多數都取消了給付急診保險⾦的相關約定,希望緩解各醫院急診擁塞的窘境。但由於新的規範不溯及既往,雖然對於之後投保的保⼾有所約束,但對於之前已經投保的既有客⼾,往往對於過往承諾的約定,不論是條款約定或是內部條件開放的做法,都還是得繼續執⾏。⾃ 103 年 5 ⽉施⾏以來不敢說成效良好,但多少還是能有些幫助。
在取消急診留觀六⼩時的保險⾦給付這件事情上,我個⼈覺得是蠻好、蠻對的⼀件事,或許站在保⼾的⾓度,可能會覺得有點吃虧,但我們深思細想~如果社會上有限的急診醫療資源都能充分
⽤在真正需要的病患⾝上,我相信都會是符合我們整個社會⼤眾的期待。
在此同時,我覺得當前有件事,可能也會對保⼾影響不⼩,但我覺得很應該努⼒去做、去改⾰ 的,就是找回保險損害填補的精神,將⽬前很多醫療險可以副本收據的給付條件,透過要保書、
⽰範條款、商品審查應注意事項等相關規範的修正,改回正本收據實⽀實付,我覺得⼀⽅⾯可以節省醫療資源的浪費,再者能夠讓保險真正發揮其功能,降低逆選擇發⽣的機會。這部分就留待下次,在跟各位分享和探討。
這次我想分享的重點是~對的事只要肯做,永遠不嫌晚。
⾝為保險⼈,內⼼深深期待我們的保險環境越來越好,對社會的幫助越來越⾼。
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