理賠觀點~淺談保險對急診醫療資源的影響

發佈日期 : 2018年10月17日 撰文 :銀河
文章編號: 12164

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理賠觀點~淺談保險對急診醫療資源的影響 或許有些人會好奇,保險和急診醫療資源會有什麼關聯性,今天我們就舉一個例子,跟大家做實務面的經驗分享。
有天小華睡到半夜三點多突然胃痛難耐,經家人安排送醫院急診治療,經過初步觀察和用藥,早上七點多因為症狀緩解許多,醫生說可以拿藥出院回家休息,但 華還是堅持要在醫院待滿六時才肯出院,原因是保險可以理賠。

上述的個案,看似件簡單的事,其實對急診醫療資源的運多少產些負的影響。這件事起緣於,103 5 之前很多保險公司對於住院醫療保險商品,多數都有開放醫院持續治療達六時以上,可照住院⼀⽇給付保險,更早期的保單雖然條款沒有約定,但很多保險公司基於市場競爭也都做了開放,所以急診很多進去之後,都要求要待滿六時才願意出院,對於急診室經常客滿的醫院來說,也相對的排擠了真正需要急診醫療的病患權益。

有鑒於上述情況益嚴重,當年在主管機關的要求下,壽險公會將醫療保險相關的範條款做了部分修正,對於實實付型的商品急診留觀六時以上保留可實實付,但額型的商品多數都取消了給付急診保險的相關約定,希望緩解各醫院急診擁塞的窘境。但由於新的規範不溯及既往,雖然對於之後投保的保有所約束,但對於之前已經投保的既有客,往往對於過往承諾的約定,不論是條款約定或是內部條件開放的做法,都還是得繼續執 103 5 以來不敢說成效良好,但多少還是能有些幫助。

在取消急診留觀六時的保險給付這件事情上,我個覺得是蠻好、蠻對的件事,或許站在保度,可能會覺得有點吃虧,但我們深思細想~如果社會上有限的急診醫療資源都能充分

在真正需要的病患上,我相信都會是符合我們整個社會眾的期待。

在此同時,我覺得當前有件事,可能也會對保影響不,但我覺得很應該努去做、去改 的,就是找回保險損害填補的精神,將前很多醫療險可以副本收據的給付條件,透過要保書、


範條款、商品審查應注意事項等相關規範的修正,改回正本收據實實付,我覺得⼀⽅⾯可以節省醫療資源的浪費,再者能夠讓保險真正發揮其功能,降低逆選擇發的機會。這部分就留待下次,在跟各位分享和探討。

這次我想分享的重點是~對的事只要肯做,永遠不嫌晚。

為保險,內深深期待我們的保險環境越來越好,對社會的幫助越來越





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