理賠觀點～淺談保險對急診醫療資源的影響

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理賠觀點～淺談保險對急診醫療資源的影響

或許有些人會好奇，保險和急診醫療資源會有什麼關聯性，今天我們就舉一個例子，跟大家做實務面的經驗分享。
有天小華睡到半夜三點多突然胃痛難耐，經家人安排送醫院急診治療，經過初步觀察和用藥，早上七點多因為症狀緩解許多，醫生說可以拿藥出院回家休息，但華還是堅持要在醫院待滿六時才肯出院，原因是保險可以理賠。

上述的個案，看似⼀件簡單的事，其實對急診醫療資源的運⽤多少產⽣了⼀些負⾯的影響。這件事起緣於，103 年 5 ⽉之前很多保險公司對於住院醫療保險商品，多數都有開放醫院持續治療達六⼩時以上，可⽐照住院⼀⽇給付保險⾦，更早期的保單雖然條款沒有約定，但很多保險公司基於市場競爭也都做了開放，所以急診很多⼈進去之後，都要求要待滿六⼩時才願意出院，對於急診室經常客滿的醫院來說，也相對的排擠了真正需要急診醫療的病患權益。

有鑒於上述情況⽇益嚴重，當年在主管機關的要求下，壽險公會將醫療保險相關的⽰範條款做了部分修正，對於實⽀實付型的商品急診留觀六⼩時以上保留可實⽀實付，但⽇額型的商品多數都取消了給付急診保險⾦的相關約定，希望緩解各醫院急診擁塞的窘境。但由於新的規範不溯及既往，雖然對於之後投保的保⼾有所約束，但對於之前已經投保的既有客⼾，往往對於過往承諾的約定，不論是條款約定或是內部條件開放的做法，都還是得繼續執⾏。⾃ 103 年 5 ⽉施⾏以來不敢說成效良好，但多少還是能有些幫助。