理賠實務-癌症術後引發合併症,癌症險可理賠?

發佈日期 : 2018年11月14日 撰文 :時雅馨
文章編號: 12174

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理賠實務-癌症術後引發合併症,癌症險可理賠? 小陳於105年3月26日被診斷食道癌第二期,4月初執行食道切除再造術、部分胃切除併迷走神經切除術, 5月份返家後常進食後感覺胃脹不適且有嘔吐情況,故回醫院檢查,安排上消化道攝影檢查結果為胃幽門狹窄,導致進食的食物無法順利到達腸道,而造成腸胃不適現象,因此隨即安排住院執行胃幽門成形術,術後恢復良好,小陳於民國95年投保醫療險和癌症險,事後也向保險公司申請第二次胃幽門成形術理賠,小陳投保的癌症險也可以一併申請理賠嗎?還是僅能申請醫療險理賠?


小陳因食道癌必須執行外科手術將病灶和部分食道切除,連同靠近食道的淋巴結及近端胃也一併切除,再將剩下的胃上提並與食道斷段吻合(如圖一)

圖一(http://www.5678news.com/news_details.php?n=201804111050218299)

因食道癌切除範圍很大,手術後可能引發合併症,如:吻合處裂開、術後胃的運動遲緩,導致容易噁心嘔吐,大約10-15%在縫合處會有結痂,導致胃的入口狹窄而引發吞嚥困難,需要再次利用其它方式來處置。手術後由於食道下端的賁門括約肌改變,食物容易反流回食道端,而造成胃食道逆流等症狀。

小陳返家後引發噁心嘔吐、胃脹不適,發現是胃幽門狹窄(圖三)所致,胃幽門狹窄也就是胃出口(胃連接十二指腸)處狹窄,造成食物無法順利到腸道,而使得食物聚集在胃部,造成胃部擴大引發胃擴張,嚴重造成胃穿孔、腹膜炎等,因此必須透過手術將幽門狹窄的部分做擴張。

圖二(https://kknews.cc/baby/rrkq2yx.html)

另外,小陳在手術過程中切除了部分的食道和胃,同時也切除部分的迷走神經(圖三),迷走神經分支分佈在頸部、胸部、腹部,主要在支配呼吸、消化兩大系統的絕大部分器官的感覺、運動以及腺體的分泌,因此當迷走神經損傷會引起消化和呼吸系統功能失調。因過去小陳長期有胃潰瘍狀況,本身幽門處有局部增生狀況,因手術前迷走神經都是正常的,故仍可維持正常蠕動,於手術中食道和胃的部份迷走神經被切除,因而造成胃蠕動緩慢,也因此幽門狹窄問題被突顯出來,故小陳此次胃幽門狹窄可說是食道癌術後所延伸出來的合併症

虛線上部分為小陳切除胃的部位

圖三(http://www002.upp.so-net.ne.jp/ELK/submucosal_tumor_chinese06.htm)

那究竟癌症所引起的合併症,癌症險是否理賠? 必須看各家保險公司的條款,大部分條款中會註明此癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因可申請理賠,但大部分醫院所開立診斷書僅會呈現此次疾病名稱,並不會註明此次疾病為癌症的合併症,以小陳例子來說,食道癌屬於胸腔外科,幽門狹窄則屬於一般外科,二個病症不屬於同一科,而幽門成形術由一般外科醫師執刀,一般來說診斷書上呈現病名為胃幽門狹窄行胃幽門成形術,少部份狀況會呈現食道癌,故對保險公司來看,食道癌和胃幽門狹窄是二個不同事件,所以無法得知此次病症,為先前食道癌術後所致的合併症,故理賠上僅會理賠醫療險部分,癌症險就不會理賠,因此可請醫師於在診斷書上呈現【食道癌併胃幽門狹窄,執行胃幽門成形術】,倘若診斷書上未呈現,則可另外說明癌症與此次病症的因果關係,連同理賠申請書及診斷書等文件,一併提供給保險公司,爭取最好的理賠審核結果





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