學保一事故致殘廢，三個月後身故，如何理賠？

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學保一事故致殘廢，三個月後身故，如何理賠？

［申訴案例］
江小姐主張其子身故日超過條款約定的事故之後3個月，並無條款中給付上限100萬元之限制，故保險公司應理賠殘廢及身故保險金；保險公司則辯以被保險人於致成殘廢後身故，不論身故事實發生之時間點為何，當身故發生原因為前項殘廢之同一事故之延續，其身故保險金皆須扣除已給付之殘廢保險金，最高限額以100萬元為限，故拒絕江小姐申請之理賠。

一、江小姐之主張：
江小姐公子發生事故日為102年2月22日，同年5月8日領有極重度殘障證明，3個月內致成殘廢。但其身故日為同年9月9日，距事故日已超過3個月，依學生團體保險保險契約條款第十三條【殘廢保險金的給付】的約定：「……。被保險人因同一事故，於該事故發生後3個月內，致成附表一所列殘廢程度之一而後身故時，保險公司給付身故保險金，最高以新台幣壹佰萬元為限，但以前的殘廢，依第一項約定應給付之殘廢保險金，視同保險公司已給付部分身故保險金，應扣除之。…」本案身故距事故日或殘廢日均已逾三個月，故並無適用條款中約定身故與殘廢只給付乙個保額，即新台幣100萬之限制。

二、保險公司之主張：
關於江小姐公子因「脊髓惡性腫瘤」於102年09月09日不幸病逝，保險公司業於102年10月03日給付身故保險金壹佰萬元在案，惟江小姐主張保險公司應給付保險契約之殘廢項次 1-1-1項「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」之殘廢保險金，保險公司並無給付之理由，茲說明如下：

查江小姐公子於102年2月22日（即事故發生日）在醫院診斷證明書確診「頸椎關節退化併脊髓病變」，102年05月08日（殘廢鑑定日）鑑定身心障礙等級：極重度，後於102年09月09日病逝。依學生團體保險保險契約條款第十三條【殘廢保險金的給付】的約定：「被保險人在保險期間內，因疾病或意外傷害事故，致成附表一所列殘廢程度之一者，保險公司按附表一所列金額，給付殘廢保險金。被保險人因同一事故，於該事故發生後3個月內，致成附表一所列殘廢程度之一而後身故時，保險公司給付身故保險金，最高以新台幣壹佰萬元為限，但以前的殘廢，依第一項約定應給付之殘廢保險金，視同保險公司已給付部分身故保險金，應扣除之。…」之約定，假使江小姐公子於102年02月22日事故發生後，於102年05月08日時體況經鑑定且確實已達契約條款附表一「殘廢程度與保險金給付金額表」之任一項次，則保險公司依條款約定給付相關保險金；

但於致成殘廢後之身故，不論其發生之時間點為何，當其發生原因為前項殘廢之同一事故之延續，其身故保險金皆須扣除已給付之殘廢保險金，其最高限額以壹佰萬元為限；所以，保險公司已給付江小姐公子本次事故之身故保險金壹佰萬元，已達條款約定之最高限額，故不再有給付保險金之責。