[評議申訴案例]不能用健保住院!注意如無住院必要性,保險公司可能不賠!

發佈日期 : 2020年02月24日 撰文 :陳忠興
文章編號: 12323

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[評議申訴案例]不能用健保住院!注意如無住院必要性,保險公司可能不賠! [消費者主張]
消費者自身為要、被保險人,於100年10月12日向保險公司投保保單,並附加「住院健康保險附約-乙型」(下稱A附約)、「綜合住院醫療保險附約」(下稱本案B附約)。消費者嗣因跌倒致「腰椎外傷合併關節挫傷」,於107年6月10日至17日赴義大醫院自費住院接受治療,並於107年6月11日接受「熱凝療法手術」治療(下稱本案治療)。惟消費者出院,經檢附相關單據向保險公司請求理賠,遭保險公司所拒,消費者不服,遂提起本件評議申請,請求保險公司給付保險金及法定遲延利息等語。

[保險公司主張]

依消費者義大醫院病歷資料,消費者前曾於10764日因「腰椎外傷」接受「神經阻斷手術」,10766日門診病歷單記載「病人要求自費住院及自費RF」,消費者於107610日以自費身份住院並接受本案治療,惟高頻熱凝療法(脊椎神經根阻斷術)有效改善慢性下背痛的期間約為4-6個月,消費者本案治療與前次接受高頻熱凝療法相距僅6天,實與一般醫療常規有違。再者,消費者本案治療係自行要求住院,住院期間僅接受「熱凝療法手術」,無施行其他積極性治療,亦無特殊體況或其他併發症,實無須接受住院急性醫療照護之情形,是按一般醫療常規及臨床治療實務,本案治療應於門診施行即可,應無住院必要性。

[本件爭點]

依卷附資料,消費者本案住院治療(即107610日至同年月17日)是否具有必要性,亦即消費者之體況,若採高頻熱凝療法治療,得否以門診治療即可?

[判斷理由]

1. 按「本附約所用名詞定義如下:…十、『住院』:係指被保險人因疾病或傷害,經醫師診斷,必須入住醫院診療時,經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」A附約第2條第10項約定明文。又B附約第2條第10項亦有相同約定。再按,「保險為最大善意及最大誠信之射倖契約,保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約,始避免肇致道德危險。」最高法院85年度台上字第1685號判決意旨參照。另按「保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險,及對他人之責任危險等所產生之損失,分攤消化於共同團體,是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件,此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成,故基於保險是一共同團體之概念,面對保險契約所生權利糾葛時,應立於整個危險共同團體之利益觀點,不能僅從契約當事人之角度思考,若過於寬認保險事故之發生,將使保險金之給付過於浮濫,最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益,有違保險制度之本旨。準此,前揭保險契約條款關於『經醫師診斷有住院之必要性』之意義,解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定『有住院必要性』即屬符合前揭本案保險契約條款之約定,而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。」臺灣高等法院104年度保險上易字第15號判決意旨參照。

2. 本件消費者主張其因「腰椎外傷合併關節挫傷」於107610日至17日赴義大醫院住院接受「熱凝療法手術」治療,保險公司依約應理賠醫療保險金云云。惟此為保險公司所否認,並以前揭情詞置辯。準此,本件應審究者在於:在醫療實務上「高頻熱凝療法」是否為頸、腰椎椎間盤突出患者常見之治療方式?實務上,其每次治療期間以間隔多久時間為合理?此項治療方法於門診治療與住院治療時,是否有所不同?得否以門診治療,而無須住院治療?

3. 就前揭兩造爭執要旨,本中心就高頻熱凝療法於醫療實務上,每次治療以間隔多久時間為合理?有無其住院必要性?曾經諮詢本中心醫療顧問,其意見略以:

1). 本中心就高頻熱凝療法於醫療實務上,每次治療以間隔多久時間為合理?曾經諮詢本中心醫療顧問,其意見分別略以:「一、高頻熱凝療法是利用射頻破壞神經,達到止痛的目的,臨床上的確是治療『亞急性或慢性椎間盤引起之背痛』的選項之一,雖然在系統性回顧文獻中(總共檢視了23個隨機試驗結果),對於慢性背痛的病人,高頻熱凝療法並未被證實有效,但是,相較於外科手術,高頻熱凝療法相對來講安全性較高。所以,臨床實務上仍然會應用在慢性背痛的病人,包括椎間盤突出引起的背痛。二、一般而言,高頻熱凝療法的效果可持續十個月。所以,第一次高頻熱凝療法的效果至少得維持六個月,才表示這種治療有效,可考慮再做第二次治療,而兩次治療至少相隔十二個月。高頻熱凝療法屬門診手術,做完治療留院觀察3060分鐘後即可返家,不需要住院治療。…。」、「1.高頻熱凝療法為頸、腰椎間盤突出患者保守性治療方式之一。如同於醫療實務上,包括口服止痛藥物、注射、復健牽引等,均為常用保守性症狀治療方式。2.高頻熱凝療法實施過程僅需局部麻醉,耗時約三十分鐘,無須住院即可返家,故明確為門診手術。3.依據Mayo Clinic醫院資料,高頻熱凝療法效果可維持六至九個月,因此間隔時間至少半年。…消費者檢附之治療紀錄,住院治療均為門診可進行治療…。」。

2). 是依本中心醫療顧問意見可知,高頻熱凝療法相較外科手術而言,其安全性較高,屬於保守性治療方式之一,故臨床實務上會應用於慢性背痛之病患,包括椎間盤突出引起的背痛。就首次實施高頻熱凝療法之病患,其效果至少需維持6個月以上,足資證明此種治療為有效方式,故每次治療時間至少須間隔半年以上。另外,高頻熱凝療法屬門診手術,實施過程僅需局部麻醉,過程約30分鐘,治療完成後,留院觀察3060分鐘後即可返家,不需住院治療。依現有卷證資料及本中心醫療顧問上開意見認為消費者本案住院治療僅於門診進行治療即可,無須住院。換言之,保險公司抗辯消費者本案住院治療不具住院必要性,應非無由。準此,消費者請求保險公司給付A附約及B附約之醫療保險金,難謂有據。

[關鍵心法]

1. 任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件,此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成,故基於保險是一共同團體之概念,面對保險契約所生權利糾葛時,應立於整個危險共同團體之利益觀點,不能僅從契約當事人之角度思考,若過於寬認保險事故之發生,將使保險金之給付過於浮濫,最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益,有違保險制度之本旨。也就是基於維護整個危險共同團體之利益,保險契約之解釋或爭端之評核,不能過於傾向消費者,必須維持適當的衡平。

2. 關於『經醫師診斷有住院之必要性』之意義,解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定『有住院必要性』即屬符合本案保險契約條款之約定,而是應該以具有相同專業醫師於相同情形,通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。意即不能以治療醫師主觀認定,而是以相對客觀的同專業醫師在相同情形會作出相同判斷為標準。

3. 高頻熱凝療法相較外科手術而言,其安全性較高,屬於保守性治療方式之一,故臨床實務上會應用於慢性背痛之病患,包括椎間盤突出引起的背痛。就首次實施高頻熱凝療法之病患,其效果至少需維持6個月以上,足資證明此種治療為有效方式,故每次治療時間至少須間隔半年以上。另外,高頻熱凝療法屬門診手術,實施過程僅需局部麻醉,過程約30分鐘,治療完成後,留院觀察3060分鐘後即可返家,不需住院治療。





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