學保一事故致殘廢，三個月後身故，如何理賠？ Page2

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［參考意見］
一、學生團體保險保險契約條款如依保險公司之解釋，事故發生至殘廢在三個月完成，其後無論多久被保險人死亡，殘廢均與身故共用一個保險金額，則實在無法理解何以必須限制三個月內致成殘廢？況且一般商業保險都約定為六個月內，而學生團體保險性質上應較一般商業保險更具社會保險性質，何以條件反而更嚴格？另反面解釋保險公司的解釋，則事故發生至致成殘廢如逾三個月，殘廢與身故即可各自享有自己的保障額度。短期致成殘廢理論上來說，嚴重程度較高，反而只有一個保障額度；而嚴重程度較低，反而可有二個保障額度，邏輯上應該說不通。

二、當事人雙方爭執之條款，應在規範同一事故致成殘廢及身故二個保險事故，保險公司的理賠責任如何計算，事故發生後三個內致成殘廢及身故，則只有一個保障額度；逾三個月，則不再受同一事故之侷限，而各自享有一個保障額度。參考保險公司提供之「學生團體保險家長通知書」文件中在殘廢保險金項下之附註則更為明確，其文字載明：「被保險人因同一事故，於該事故發生後3個月內，致成殘廢後身故時，給付身故保險金最高以100萬元為限，但已領取之殘廢保險金應予扣除。」。依保險公司的前揭文字，應相當明確，係指事故發生、致成殘廢及身故均發生在三個月內始受同一保險金額之限制，該文字實無保險公司另為解釋的空間。定被保險人的體況是否為健康帶原或已達加費、除外不保或拒保延期程度，故保險公司的主張並不恰當。

三、據上所述，被保險人於102年2月22日發生事故，同年5月8日致成殘廢，同年9月9日身故，身故日無論自事故日或致成殘廢日計算都已逾三個月，故依保險公司條款應不適用共享一個保障額度的限制，保險公司應同時給付殘廢及身故保險金。

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