【評議申訴案例】復效等待期內罹癌,醫療險理不理賠?

發佈日期 : 2019年08月14日 撰文 :編輯群
文章編號: 12246

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【評議申訴案例】復效等待期內罹癌,醫療險理不理賠? [消費者主張]
1.保險公司寄發保費通知單至A地址,但消費者真的不住A址,郵件也非消費者領取。
2.消費者於102年7月10日因罹患直腸惡性腫瘤第三期住院開刀,於102年7月26日出院,102年8月1日回診做治療。後續102年8月16日門診手術裝人工血管,102年8月23日陸續住院化療,後因經濟壓力改以門診追蹤治療,自103年1月2日至103年4月29日門診治療多次,後續須定期回院追蹤治療。

3. 由於消費者發現時已是惡性腫瘤第三期,癌症應是在保險有效期間產生的,並不是在停效期也不是在復效期所發生的疾病。

[保險公司主張]

1. 主張之法律依據:                                                      

(1) 保險法第116條規定:「人壽保險之保險費到期未交付者,除契約另有訂定外,經催告到達後屆三十日仍不交付時,保險契約之效力停止。催告應送達於要保人,或負有交付保險費義務之人之最後住所或居所,保險費經催告後,應於保險人營業所交付之。…保險契約所定申請恢復效力之期限,自停止效力之日起不得低於二年,並不得遲於保險期間之屆滿日。保險人於前項所規定之期限屆滿後,有終止契約之權。…」。

(2) 同法第130條規定第116條於健康保險準用之。

(3) 該保險契約保單條款約定:「…第二期以後分期保險費到期未交付時,年繳或半年繳者,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間…逾寬限期間仍未交付者,本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。…」及【保險效力的恢復】約定:「本契約停止效力後,要保人得在停效日起兩年內,申請復效。前項復效申請,經本公司同意並經要保人清償欠繳保險費扣除停效期間的危險保險費後之餘額,自翌日上午零時起恢復效力。本公司對本契約應負的保險責任,自本契約復效日起第九十一日開始。」。

2. 依民法第95條第1項規定:「非對話而為意思表示者,其意思表示,以通知達到保險公司時,發生效力。」,而前述條文所謂達到,係僅使消費者已居可了解之地位即為已足,並非須使消費者取得占有,故通知已送達於消費者之居住所或營業所者,即為達到,不必交付消費者本人或其代理人,亦不問消費者之閱讀與否,該通知即可發生為意思表示之效力,是意思表示達到消費者之支配範圍,置於消費者隨時可了解其內容之客觀狀態,即屬達到(臺灣高等法院99年度保險上易字第16號民事判決參照)。

3. 本公司於101104日之保險費應繳日前15日寄發「續期保險費繳費通知單」通知消費者將自授權人帳戶扣繳前述保險契約之應繳保險費,惟本公司分別於1011016日及1011031日進行2次扣款作業均未能成功扣繳保險費,並於1011016日以掛號信函寄發第一次「保險費催告通知單」至消費者所留予本公司之通訊地址,惟郵局因查無此人無法投遞而退回。本公司再於1011025日以掛號信函寄發第二次「保險費催告通知單」至消費者所留予本公司之戶籍地址,但消費者仍未於三十日之寬限期間內交付保險費予本公司,致前述保險契約於1011127日停止效力。

4. 本公司已依保險契約約定通知消費者保險費相關事宜,衡量臺灣郵務送達之水準,足認該保險費催告通知單業經合法送達至明,之後本公司於10259日受理消費者提出復效之申請,也已完成復效作業並同意保險契約自102512日起恢復效力,相關作業應無違誤。

5. 按保險契約保單條款【癌症的責任開始日】約定:「保險公司對於本契約應負的保險責任,自始期日起第九十一日開始。…」及【保險效力的恢復】約定:「…保險公司對本契約應負的保險責任,自本契約復效日起九十一日開始」,可見雙方透過保險契約之約定,明示排除被保險人於契約生效日及復效日起九十日內所發生之疾病屬保險人承保之保險事故,故依保險契約保單條款之約定,保險公司對於發生於保險契約復效日起第九十一日開始發生之疾病,始負給付保險金之責。

6. 查消費者本次住院病歷所載內容,消費者於102625日經醫院確診罹患「直腸癌」,102717日切片報告亦顯示為「直腸癌」。因本案保險契約停效日為1011127日,復效生效日為為102512日,消費者於102625日確診罹患「直腸癌」,再於102710日至102726日赴醫住院治療,足見該保險事故並非於保險契約復效日起第九十一日後發生,此與保險契約保單條款約定之保險範圍顯不相符,保險公司就消費者上述疾患自無給付癌症相關醫療保險金之責。

7. 消費者主張其罹患「直腸癌」時間應在保險契約停效日前等等,與前述病歷之記載不符,尚非可採。

[本件爭點]

1. 保險公司是否已合法送達保險費催繳通知?

2. 保險契約是否於1011127日停效?保險公司主張消費者於復效後90日等待期間內確診為直腸癌,無須理賠保險金,是否有理由?

[判斷理由]

1. 保險公司已合法送達保險契約之保險費催繳通知,保險契約因消費者未於期限內繳交保險費,而於1011127日停效:

(1) 按「人壽保險之保險費到期未交付者,除契約另有訂定外,經催告到達後30日仍不交付時,保險契約之效力停止。」、「催告應送達於要保人,或負有交付保險費義務之人之最後住所或居所,保險費經催告後,應於保險人營業所交付之。」保險法第116條第1項、第2項分別定有明文。又第116條於健康保險準用之,保險法第130條亦有明文。另本案終身健康保險契約約定:「分期繳納的第二期以後保險費,應照本契約所載交付方法及日期,向本公司所在地或指定地點交付,或由本公司派員前往收取,並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時,年繳或半年繳者,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間;月繳或季繳者,則自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間。約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者,本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時,應催告要保人交付保險費,寬限期依前項約定處理。於寬限期間仍未交付者,本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時,本公司仍負保險責任。」

(2) 次按非對話而為意思表示者,其意思表示以通知達到消費者時,發生效力,民法第95條第1項前段定有明文。又按上開條文所謂達到,僅係使消費者已居於可了解之地位即為已足,並非須使消費者取得占有,故通知已送達於消費者之居所或營業所者,即為達到,不必交付消費者本人或其代理人,亦不問消費者之閱讀與否,該通知即可發生為意思表示之效力,是意思表示達到消費者之支配範圍,置於消費者隨時可了解其內容之客觀狀態,即屬達到(最高法院54年台上字第925號、58年台上字第715號判例參照)。

(3) 經查,本案保險契約於94124日變更地址,變更後之戶籍地址及通訊地址分別為A址、B址,有本案保險契約變更申請書可佐證。是保險公司於消費者變更戶籍地址及通訊地址後,寄送相關催告或通知信函即應向變更後之地址為之。查保險公司於1011016日以掛號郵寄方式,將保險費催告通知單寄至前開消費者變更後之通訊地址(即B址),經以查無此人退回後,保險公司另於1011025日以掛號郵寄方式,將催告通知單寄送至前開消費者變更後之戶籍地址(即A址),有保險費催告通知單、大宗掛號清冊等文件可參考。基於前揭說明,堪認本案保險費催告通知單已合法送達消費者處,而生催告之效力。消費者既未於本案保險費催告通知單送達後30日內繳納保費,則保險公司主張本案保險契約於寬限期間屆滿時停效,即屬有據。

2. 保險公司應給付消費者保險金:

(1) 按保險法第116條第3項規定:「第一項停止效力之保險契約,於停止效力之日起六個月內清償保險費、保險契約約定之利息及其他費用後,翌日上午零時起,開始恢復其效力。要保人於停止效力之日起六個月後申請恢復效力者,保險人得於要保人申請恢復效力之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明,除被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保外,保險人不得拒絕其恢復效力。」,查保險法第116條第3項之修正目的在於為防止逆選擇,係賦予保險人於要保人申請保險契約效力恢復時具危險篩選權,以避免道德危險之產生;另查國外亦有於要保人申請契約效力恢復時,要求要保人需提供可保證明等以供保險人危險篩選之機制。因復效後之保險契約,僅係於原保險契約之承保範圍、期間內,於要保人或其他有權之人填補停效期間之保險費及其他費用後,契約效力即行恢復。另外復效目的乃為保護要保人及被保險人而設,以避免保險契約因續期保險費未繳致契約關係結束,而使被保險人喪失以前所繳保費而生之利益,並縮短保障之空窗期,避免因日後健康狀況改變而不易覓保之困難、重新投保手續之繁瑣及保費之提高,保險人亦得以較低成本維持有效之契約,避免一再招攬新契約所需支付之高額傭金及行銷管理費用。基此,復效制度之本旨,乃完全委由保險契約當事人考量自身利益,一方面,要保人在催告期間及寬限期等規定配合下,於保險契約被終止前,得隨時繳清保費恢復契約效力;他方面,讓保險人自行決定停效期間之長短,對保險人在寬限期屆滿後之終止權未施以不當限制,則雙方當事人地位已受到相當之平衡。

(2) 再者,保險法第116條第3項另為避免保險契約效力恢復時逆選擇之產生,爰參酌保險學理及國外作法,如要保人於停效日起6個月後始提出恢復契約效力之申請,保險人得要求要保人提供被保險人之可保證明,亦即賦予保險人於要保人在一定期間後申請保險契約效力恢復時,得為危險之篩選,且明定保險人除於被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保外,不得拒絕要保人復效;如要保人於停效日起6個月內提出恢復契約效力申請者,則保險人不得拒絕其恢復契約效力。是停效6個月後,如欲申請恢復契約效力,立法者慮及停效期間過長,可能產生逆選擇問題,故特別規定被保險人之危險狀態須未達拒保程度始可。縱未達拒保程度,細繹保險法第116條各項,亦未賦予保險人於復效時得就契約內容加以調整之權利。

(3) 復查,本案保險條款雖依據人身保險商品審查應注意事項第67 點規定:「重大疾病及癌症保險於投保時之等待期間最長得為九十日, 並得比照前揭期間增列復效等待期間;惟應於送審商品時,說明等待期間訂定之必要性與合理性。另為兼顧保戶之合理期待,各公司應於健康保險商品之各式銷售文件及保單條款之明顯處,以粗黑或鮮明字體顯著標示疾病等待期間之相關約定,並於招攬時向保戶妥為解說。」訂定,然於9591日公布之商品審查注意事項第67條,與96718日公布施行於後之保險法第116條第3項規定6個月內無條件復效之立法精神顯有矛盾,應為人身保險商品審查應注意事項漏未考量修正後之保險法第116 條第3 項意旨而為修正, 故仍應以現行之保險法第116 條第3 項規定為主。

(4) 就此,本案保險契約【保險效力的恢復】約定:「本公司對本契約應負的保險責任,自本契約復效日起九十一日開始。」,顯係加重被保險人之負擔,與保險法第116條立法目的有違,尚不足採。故保險公司以消費者復效後90日內確診為直腸癌,非屬承保範圍為由,拒絕給付保險金,當屬無據。

3. 末按,保險法第116條第56項規定:「保險契約所定申請恢復效力之期限,自停止效力之日起不得低於二年,並不得遲於保險期間之屆滿日」、「保險人於前項所規定之期限屆滿後,有終止契約之權。」,核其立法意旨在於要保人自停效日起算至少有2年之期間得行使復效之權利,如要保人於得行使復效期間申請復效,因被保險人之危險程度有重大變更達保險人拒絕承保之程度並經其拒保,玆鑑於被保險人之危險程度仍有改善之可能,該得行使復效期間尚不因經拒保而改變, 即保險人仍不得於得行使復效期間屆滿前予以終止契約。從而,保險人必須經過2年申請恢復效力之期限經過後,要保人未申請復效,保險人始有終止本案保險契約之權利,併予敘明。

[關鍵心法]

1. 繳費催告通知屬於非對話而為意思表示者,其意思表示以通知達到消費者時

,發生效力。所謂達到,是指意思表示達到消費者之支配範圍,置於消費者隨時可了解其內容之客觀狀態,即屬達到,不論消費者是否閱讀或了解內容。

2. 復效後之保險契約,僅係於原保險契約之承保範圍、期間內,於要保人或其他有權之人填補停效期間之保險費及其他費用後,契約效力即行恢復。另外復效目的乃為保護要保人及被保險人而設,以避免保險契約因續期保險費未繳致契約關係結束,而使被保險人喪失以前所繳保費而生之利益,並縮短保障之空窗期,避免因日後健康狀況改變而不易覓保之困難、重新投保手續之繁瑣及保費之提高,保險人亦得以較低成本維持有效之契約,避免一再招攬新契約所需支付之高額傭金及行銷管理費用。

3. 要保人於停效日起6個月內提出恢復契約效力申請者,則保險公司須無條件地接受,不得拒絕恢復契約效力。但停效6個月後,如欲申請恢復契約效力,立法者慮及停效期間過長,可能產生逆選擇問題,故特別規定被保險人之危險狀態須未達拒保程度始可。在被保險人體況未達拒保程度時,仔細演繹保險法第116條各項,亦未賦予保險公司在復效時得就契約內容加以調整之權利。

4. 9591日公布之商品審查注意事項第67條,授與保險公司可以在健康險復效時要求另外計算等待期,與96718日公布施行於後之保險法第116條第3項規定6個月內無條件復效之立法精神顯有矛盾,應為人身保險商品審查應注意事項漏未考量修正後之保險法第116 條第3 項意旨而為修正, 故仍應以現行之保險法第116 條第3 項規定為主。

5. 保險契約【保險效力的恢復】約定:「本公司對本契約應負的保險責任,自本契約復效日起九十一日開始。」,顯係加重被保險人之負擔,與保險法第116條立法目的有違,尚不足採。





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