【評議申訴案例】突發前置胎盤剖腹產,海外突發住院醫療險理不理賠?

發佈日期 : 2019年06月26日 撰文 :陳忠興
文章編號: 12231

分享到 Google+    Facebook    LINE

【評議申訴案例】突發前置胎盤剖腹產,海外突發住院醫療險理不理賠? [消費者主張]
  消費者於103年1月13日向保險公司投保海外旅行平安保險,消費者103年3月1日於美國旅遊時,因身體不適緊急就醫,經醫師診斷為胎位不正,滯留國外醫療院所剖腹生產,係屬突發疾病。消費者於103年4月向保險公司申請理賠,惟保險公司以消費者未符合「海外突發疾病醫療健康保險附加條款」約定為由拒絕給付。消費者主張係因前置胎盤及胎位不正而進行剖腹產, 102年12月30日雖有胎位不正之診斷,但時僅妊娠 30週有極大機率可轉正,醫師亦說明32週後方能診斷為胎位不正。而前置胎盤係於後期發生,消費者在臺灣產檢時不知有此孕症,故 103年1月30日於美國填寫問卷時自不會註明,亦無故意隱匿、過失遺漏或為不實說明之情形。無論是胎位不正或是前置胎盤,均符合條款給付範圍。

[保險公司主張]

  消費者向保險公司投保之保險期間為103113日至同年326日止共計72天。關於消費者於10331日至10333日期間因「Pregnancy at 39 weeks in laborAbnormal presentation, transverse lie positionLow lying placenta previa」於國外醫療院所住院接受剖腹生產,並向保險公司申請海外突發疾病住院醫療保險金理賠乙事,經瞭解,消費者於1021230日即保險契約生效前第14天赴婦產科診所門診經診斷為妊娠30週胎位尚未轉正,換言之,消費者向保險公司投保保險前已有因胎位不正之情形接受醫師診療,故未符合條款關於「突發疾病」之定義。關於消費者有「Low lying placenta previa」診斷部分,經向婦產科診所瞭解,消費者歷次產檢紀錄皆未有前置胎盤之狀況,且消費者於103130日在Hung-Chou Yen, M.D.婦診科醫院的病人聲明之內容,前置胎盤選項勾選為「否」。另依據PIH Health Hospital病歷記載,手術切口係由子宮低位切入,亦未見有前置胎盤狀況。因前置胎盤之診斷應會反應於歷次產檢結果中,然依消費者於門診例行產檢之資料未有胎盤過低或前置胎盤之診斷,遲至行剖腹生產時方發生前置胎盤的情形,此實與一般病程發展不符,亦即,實難認定消費者符合除外責任約定之除外之例外承保事由。

[本件爭點]

  消費者10331日至10333日於美國接受剖腹生產手術乙情,是否屬於條款所約定之因「胎位不正」或「前置胎盤」所必要之剖腹產?若是,則該症狀是否屬於約定之突發疾病事件?

[判斷理由]

一. 消費者須於附加條款有效期間內,於中華民國境外因突發疾病住院,且其所接受之住院醫療,係屬前述懷孕相關疾病,或為醫療行為必要之剖腹產且符合分娩相關疾病所列舉之項目者,保險公司始負有給付保險金之責。

二. 醫療顧問看法:懷孕30週若胎位不正,則越接近預產期胎位轉正之機會越小,但仍有極少數在預產期前才轉正之病例,惟消費者於1021230日(30週)時於臺灣診斷為胎位不正,而後於103130日、103215日、103220日、103225日在美國產檢時均顯示胎位持續不正,因此於31日生產前恢復之機率極小,不到2%。若有做超音波檢查,懷孕30週前應可診斷出前置胎盤。根據美國病歷記載,消費者剖腹產原因為低位胎盤,前置胎盤應非主因即突發事件,若是突發事件,消費者應先出現「產前」出血之緊急狀況。

三. 另一醫療顧問的看法:依一般醫療實務及文獻,懷孕28週前為臀位(胎兒頭在上),32-36週以後大多會轉為頭位(胎兒頭轉向下,近子宮頸口),「胎位不正」一般均為生產時的診斷。依本案消費者所提出之病歷資料,消費者於1021230日診斷之「胎位不正」,無法判定於其10331日生產前是否有轉正之情形,且剖腹生產診斷為橫位(transverse lie),此部分為生產醫師自行診斷,無相關影像檢查佐證,無法認定其確實的胎位。依一般醫療實務及文獻,「前置胎盤」之診斷只要有固定產檢且產科醫師的超音波檢查確實,大多會反應於歷次產檢結果。又依病歷資料研判,本案生產之診斷為「低位性胎盤」(low-lying placenta),不可認定消費者於10331日之剖腹生產主因為「前置胎盤」(placenta previa),亦即診斷不符合「前置胎盤」定義。

四. 因此,依現有卷證資料及前述顧問意見,消費者自懷孕30週起持續有胎位不正之情形,故未具備前述條款突發性之要件。又消費者於10331日之剖腹生產原因係為低位胎盤,不符合前置胎盤之定義,核與前述條款之分娩相關疾病列舉項目不符,故消費者請求保險公司給付保險金,尚難認有據。

[關鍵心法]

一. 海外突發疾病剖腹產住院定義五要件:

  1. 須於附加契約有效期間內
  2. 於中華民國境外
  3. 因突發疾病住院
  4. 其所接受之住院醫療,係屬前述懷孕相關疾病,或為醫療行為必要之剖腹產
  5. 且符合分娩相關疾病所列舉之除外責任約定之除外之例外承保事由

二. 懷孕30週若胎位不正,則越接近預產期胎位轉正之機會越小,尤其後續產檢至38週仍有胎位不正,則生產前恢復正位之機率極小,不到2%

三. 「前置胎盤」之診斷只要有固定產檢且產科醫師的超音波檢查確實,大多會反應於歷次產檢結果,懷孕30週前應可診斷出前置胎盤,至分娩前始突然發生前置胎盤之情形,並不符合醫學病程的認知。





推薦書籍
愛捐贈:改變千萬人的捐贈觀念
愛捐贈:改變千萬人的捐贈觀念
第二曲線:英國管理大師韓第的16個思索,預見社會與個人新出路
第二曲線:英國管理大師韓第的16個思索,預見社會與個人新出路
當校長的10個勇氣
當校長的10個勇氣





相關文章

商業保險的本質-「使用者付費」? 利率的影響

汽機車強制險保費計算方式介紹

「人身保險商品審查應注意事項」說明(七)

「人身保險商品審查應注意事項」說明(八)

關於實支實付醫療保險不知不可的特殊約定


隨機文章

保險規畫的五大支柱

中廣 i GO531-2013/08/29專訪(二):旅遊發生事故收據正本給誰

保險業界的最佳導師

不管而管的定期投資法

人壽保險常見爭議問題解析(三):憂鬱症