［保險公司主張］

　　消費者向保險公司投保之保險期間為103年1月13日至同年3月26日止共計72天。關於消費者於103年3月1日至103年3月3日期間因「Pregnancy at 39 weeks in labor、Abnormal presentation, transverse lie position、Low lying placenta previa」於國外醫療院所住院接受剖腹生產，並向保險公司申請海外突發疾病住院醫療保險金理賠乙事，經瞭解，消費者於102年12月30日即保險契約生效前第14天赴婦產科診所門診經診斷為妊娠30週胎位尚未轉正，換言之，消費者向保險公司投保保險前已有因胎位不正之情形接受醫師診療，故未符合條款關於「突發疾病」之定義。關於消費者有「Low lying placenta previa」診斷部分，經向婦產科診所瞭解，消費者歷次產檢紀錄皆未有前置胎盤之狀況，且消費者於103年1月30日在Hung-Chou Yen, M.D.婦診科醫院的病人聲明之內容，前置胎盤選項勾選為「否」。另依據PIH Health Hospital病歷記載，手術切口係由子宮低位切入，亦未見有前置胎盤狀況。因前置胎盤之診斷應會反應於歷次產檢結果中，然依消費者於門診例行產檢之資料未有胎盤過低或前置胎盤之診斷，遲至行剖腹生產時方發生前置胎盤的情形，此實與一般病程發展不符，亦即，實難認定消費者符合除外責任約定之除外之例外承保事由。

［本件爭點］

　　消費者103年3月1日至103年3月3日於美國接受剖腹生產手術乙情，是否屬於條款所約定之因「胎位不正」或「前置胎盤」所必要之剖腹產？若是，則該症狀是否屬於約定之突發疾病事件？

［判斷理由］

一. 消費者須於附加條款有效期間內，於中華民國境外因突發疾病住院，且其所接受之住院醫療，係屬前述懷孕相關疾病，或為醫療行為必要之剖腹產且符合分娩相關疾病所列舉之項目者，保險公司始負有給付保險金之責。

二. 醫療顧問看法：懷孕30週若胎位不正，則越接近預產期胎位轉正之機會越小，但仍有極少數在預產期前才轉正之病例，惟消費者於102年12月30日（30週）時於臺灣診斷為胎位不正，而後於103年1月30日、103年2月15日、103年2月20日、103年2月25日在美國產檢時均顯示胎位持續不正，因此於3月1日生產前恢復之機率極小，不到2%。若有做超音波檢查，懷孕30週前應可診斷出前置胎盤。根據美國病歷記載，消費者剖腹產原因為低位胎盤，前置胎盤應非主因即突發事件，若是突發事件，消費者應先出現「產前」出血之緊急狀況。

三. 另一醫療顧問的看法：依一般醫療實務及文獻，懷孕28週前為臀位（胎兒頭在上），32-36週以後大多會轉為頭位（胎兒頭轉向下，近子宮頸口），「胎位不正」一般均為生產時的診斷。依本案消費者所提出之病歷資料，消費者於102年12月30日診斷之「胎位不正」，無法判定於其103年3月1日生產前是否有轉正之情形，且剖腹生產診斷為橫位（transverse lie），此部分為生產醫師自行診斷，無相關影像檢查佐證，無法認定其確實的胎位。依一般醫療實務及文獻，「前置胎盤」之診斷只要有固定產檢且產科醫師的超音波檢查確實，大多會反應於歷次產檢結果。又依病歷資料研判，本案生產之診斷為「低位性胎盤」（low-lying placenta），不可認定消費者於103年3月1日之剖腹生產主因為「前置胎盤」（placenta previa），亦即診斷不符合「前置胎盤」定義。

四. 因此，依現有卷證資料及前述顧問意見，消費者自懷孕30週起持續有胎位不正之情形，故未具備前述條款突發性之要件。又消費者於103年3月1日之剖腹生產原因係為低位胎盤，不符合前置胎盤之定義，核與前述條款之分娩相關疾病列舉項目不符，故消費者請求保險公司給付保險金，尚難認有據。

［關鍵心法］

一. 海外突發疾病剖腹產住院定義五要件:

1. 須於附加契約有效期間內
2. 於中華民國境外
3. 因突發疾病住院
4. 其所接受之住院醫療，係屬前述懷孕相關疾病，或為醫療行為必要之剖腹產
5. 且符合分娩相關疾病所列舉之除外責任約定之除外之例外承保事由

二. 懷孕30週若胎位不正，則越接近預產期胎位轉正之機會越小，尤其後續產檢至38週仍有胎位不正，則生產前恢復正位之機率極小，不到2%。

三. 「前置胎盤」之診斷只要有固定產檢且產科醫師的超音波檢查確實，大多會反應於歷次產檢結果，懷孕30週前應可診斷出前置胎盤，至分娩前始突然發生前置胎盤之情形，並不符合醫學病程的認知。

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