住院醫療險－中醫醫院住院不理賠，合理嗎？ Page2

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我們同意無論是住院醫療險或癌症險，其在計算各種住院發生率時，並不包含中醫住院，因為無論是引用過去勞保時代或現行健保的統計數據，都不包括這部份成本。但精算保費及其成本是保險公司計價時內部的事務，消費者並未參與，也無從置喙，消費者看到的只有保險契約及費率，只要保險契約的約定，保險公司無法據以主張不在保險範圍，也就是不能因計算成本時不含中醫住院，而任意援引「無積極治療」或認定中醫住院為休養而拒絕理賠。

我們也同意中醫調和陰陽五行的治療方式，其住院施行治療期間，難以期待短短數天即可結束，如果同意住院醫療險或癌症險可以理賠中醫住院，平均住院天數肯定巨幅成長，理賠成本勢必水漲船高，住院醫療險及癌症險應該都存在著大幅虧損的潛在風險。一般疾病的中醫住院，似乎只能以「非必要」來主張，但這種抽象概念的主張，本來就有其困難度；但如為重症，例如本案例，因化療而身體虛弱，中醫住院以協助病患身體各項機能的恢復，並支持未來的西醫療程，此時再以「非必要」來主張，不僅容易增社會大眾的負面觀感，也難以取得主管機關及法院的支持。保險業者應積極在費率及契約條款約定兩方面未雨綢繆，處理中醫住院未來可能發生的理賠風險，以滿足消費者的『合理期待』。

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