理賠實務~淋巴水腫是乳癌治療的併發症還是後遺症?

發佈日期 : 2018年07月25日 撰文 :道霖
文章編號: 12122

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理賠實務~淋巴水腫是乳癌治療的併發症還是後遺症? 理賠實務~淋巴水腫是乳癌治療的併發症還是後遺症?

小圓今年45歲,在30歲那一年在朋友的建議下,向保險公司購買了一份癌症保險二單位(癌症住院一日6000元,門診一次2400元),34歲那一年不幸罹患右側乳癌,經住院手術摘除乳癌和附近淋巴結,並經多次門診治療後,順利完成癌症的治療。比較遺憾的是,可能因為淋巴結的摘除的影響,導致右手產生淋巴水腫(詳參考資料一)的症狀。小圓一週至少有四天都會去醫院門診做按摩復健,五年過去了,十年過去了,小圓右手的淋巴水腫依舊,改善的情況有限,因為小圓認為淋巴水腫是因為癌症治療導致的併發症,所以這個期間持續都有向保險公司申請癌症門診治療,面對這個問題保險公司也很困擾,到底水腫是癌症治療得併發症還是後遺症?是否在保險公司癌症保險門診給付的範圍內?

[理賠實務]

這個案子關鍵癥結在於:右側乳癌治療摘除淋巴結後,引發右上肢淋巴水腫(請詳閱參考資料一),門診復健治療,這是算癌症治療的併發症還是後遺症?

我們先帶大家來看保險契約是怎麼寫的~

:[癌症門診醫療保險金的給付] 被保險人於本附約保險責任開始後,經醫院診斷確定患癌症,並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症,未住院而接受門診醫療時,每一投保單位本公司按實際門診次數乘以 每次新台幣一千二百元給付「癌症門診醫療保險金」。

再來看一下併發症和後遺症的文字定義為何?

併發症~

n 是指在疾病發展過程中之續發性反應所造成的結果,是醫學、病理,可能是因為病患在醫療或護理過程中,因為一種疾病合併引發其他的另一種或幾種疾病。(請詳閱參考資料二)

n 正在發患的病所引起的病症。如咳嗽引起氣管炎即是。也稱為「合併症」(請詳閱參考資料三)

後遺症

n 是指疾病治癒後留下的一些症狀。(請詳閱參考資料四)

n 治療疾病時,由於用藥或治療術的關係,使病人於病癒或病情好轉之後,在身體上卻留下某種組織、器官的缺陷或功能上的障礙,或日後引發其他病症的可能性。如小兒麻痺症造成的下肢癱瘓。(請詳閱參考資料五)

如果從字意上面解讀,我們不難發現,這中間確實有些定義上的不同。

但從實務面上的解讀,又是如何呢?

一般來說保險公司還是會傾向在合併癌症治療期間,皆可以併發症的角度來予以認定,一旦癌症治癒(請詳閱參考資料七)之後對於淋巴水腫症狀緩解所做的復健治療,則會改以後遺症來認定,不再給付。當然由於文字上略有解讀空間,可能每家的做法也會有所不同。

以本案為例,保險公司在保戶癌症治療期間,對於淋巴水腫的復健治療(請詳閱參考資料六)依約全數給付,但在完成癌症治療並後續門診追蹤達五年以上皆無復發或移轉,之後才將淋巴水腫視為是癌症治療所產生的後遺症。

大家最喜歡問的是有沒有彈性空間,通常保險公司的考量是否有彈性空間,不外乎思考兩點,其一是當次的給付金額會是多少?其二是未來因為融通所導致連帶可能的損失有多少?

只要是在可控的一定範圍之內,多少都還是會留有一些彈性空間。

以本案為例,最主要還是看就醫次數有無異常,如果沒有異常保險公司可能就會有融通空間可以做彈性考量,但本案保戶的淋巴水腫復健五年過去,十年過去,雖然所得成效十分有限,但就醫復健頻率絲毫未減,相較其他個案來說顯得較為異常,似乎已不具有積極治療的效果,當一個月超過一半以上時間都在做門診復健,而且保險公司為此門診復健也已為此項癌症門診給付了數百萬以上的金額,因此保險公司才會認真重新思考這樣就醫行為的合理性與必要性,進而考慮將癌症治癒後淋巴水腫所帶來的影響歸類於後遺症上。有一點還是要強調的,就是還有很多其他的保戶,可能也有類似因為癌症治療而發生淋巴水腫的情況,但他們的就醫情況相形之下就單純許多,就沒有了上述的諸多顧慮,這個個案確實有其特殊性。

雖然這個個案,最後還是透過公正第三單位介入協商,最終獲得圓滿解決。

不過這個案子也讓保險公司,認真思考,對於日後再引用併發症後遺症時,學會更加謹慎!

[參考資料]

一、淋巴水腫的發生是因為身體內的淋巴循環系統出現了缺陷而引起淋巴液的堆積,通常是在皮下的脂肪組織呈現組織蛋白的過度堆積、水腫、慢性發炎,進一步造成了組織纖維化。目前的醫療科技沒有辦法完全治癒淋巴水腫。

根據美國數據顯示乳癌活存患者中,平均約 15~25% 的病人;會出現程度不等的手臂淋巴水腫的困擾。

二、維基百科~併發症complication

        https://zh.wikipedia.org/wiki/%E4%BD%B5%E7%99%BC%E7%97%87

三、教育部教育雲~教育部重編國語辭典修訂版

https://pedia.cloud.edu.tw/Entry/Detail?title=%E4%BD%B5%E7%99%BC%E7%97%87&search=%E4%BD%B5%E7%99%BC%E7%97%87

四、教育部國語辭典~後遺症

        http://dict.concised.moe.edu.tw/jbdic/

五、教育部教育雲~教育部重編國語辭典修訂版

        https://pedia.cloud.edu.tw/Entry/Detail/?title=後遺症

六、復健治療常用的幾種方法:

1.分段式加壓循環器:將患側肢體放入一個像長手套一樣的加壓器中,再由肢體遠端向近端分段加壓,促進淋巴回流。為輔助療法,若沒做淋巴按摩則效果彰。

2.表淺式淋巴按摩:這是一種特殊的按摩手法,藉由運動及對皮膚的輕觸,促進淋巴管收縮使淋巴導向附近仍有功能的淋巴系統。(可居家護理)

3.穿戴壓力手套或用繃帶纏繞壓迫:按摩完後將類似彈性材質的壓力手套穿戴在患肢上可以增加組織壓,減少淋巴液的生。副作用是有些人可能會生接觸性皮膚炎, 或因天氣炎熱、流汗而覺得很不舒服。(可居家護理)

4.治療性的運動:穿戴壓力手套或用繃帶纏繞壓迫後,做側肢循環促進淋巴液回流運動。治療性運動由復健專業人員詳細教導後,可在家經常練習。(可居家護理)

七、會辦醫務顧問:從醫務角度來說,當癌症採用手術或各種醫療手段進行治療後,經五年未

        有移轉或復發,可以從寬視為該癌症已經治癒。





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