談「保險逆選擇」

發佈日期 : 2018年10月03日 撰文 :道霖
文章編號: 12161

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談「保險逆選擇」

情境介紹:

小琳,女性,今年45歲,在100年7月7日這天,小琳發現左胸似乎有摸到隱約的硬塊,在最初幾天,小琳心裡總是覺得有點忐忑,後來在7月15日的姐妹淘聚會中,小琳聊起了這件讓她擔心的事,姐妹們聽完,一致建議小琳應該去找個醫生去看看,這樣會比較心安。

剛好姐妹中的小紅是在保險業工作的,也擔心好姐妹真的長了不好的東西,基於個人對朋友的私心,建議小琳先買份醫療和防癌保險,再去做檢查,不過可能要等到投保後過了30天等待期,再去就醫檢查。

於是小琳就在7月20日完成了醫療和防癌保險的投保程序,之後一直等到了8月22日,小琳就去A醫院做了詳細的檢查,經確診確實為左側乳癌症第二期,隨即安排了8月30日入住醫院接受住院手術切除治療,並於9月10日出院,之後搭配放射線門診治療,等10月底治療告一段落,小琳才向保險公司提出申請,……

[道霖老師實務解析]:

這樣的類似的案子,在我近20年保險理賠的職涯曾見過幾次,看到案子的當下都有一種直覺,都能感覺到「可能」會是一件「保險逆選擇」的個案。

為什麼是「保險逆選擇」而不是「保險詐欺」呢?

這兩件事在每位理賠人的心中,可能有不同的標準和看法,對我來說,「保險逆選擇」只是一種狀態的隱瞞,當然這種狀態的隱瞞可能已經危及到了保險對風險的正常合理的評估,以至於做出錯誤的核保判斷。就好像說,一個人真正的體重可能是100公斤,如果寫成98公斤,應該不能被說是「保險逆選擇」這只能說是人的自我意識下,總希望自己是瘦一點的反射吧!有誰能在別人問的時候,總能精準的回答或寫上自己的體重呢?除非是身材很好,以自己的體重為豪的人吧!當然我也見過,真正體重90公斤的人,要保書的告知只寫了65公斤,這樣的行為,我才會定義為「保險逆選擇」。已經讓保險公司處在資訊不對稱,或不正確的天平上,自然就無法正確地做出風險評估。

就本案小琳的行為來說,我也是把這樣的行為定位在「保險逆選擇」還不到「保險詐欺」的程度,因為連她自己都不知道這樣的腫塊,到底是良性或者是惡性的。他也是帶著忐忑的猜測,靜靜的等待30日的等待期過去,但是對於保險公司或整個保險精神對價的天平來說,小琳的投保隱匿,確實已經是有是有「保險逆選擇」對保險公司而言顯失公平。

當然這樣的隱匿,往往最後會因為相關證據的多少,而可能產生一些不同的結局。

有些保戶的病情類似小琳個案,但她們在等待期間就先去醫院或診所做了檢查,確診之後直到等到過了等待期才去醫院住院接受手術治療,殊不知在保險等待期間的醫生確診,早就就讓她們喪失了保險理賠的申請資格。

更有甚者也看過,因此被以違反告知事項的事由,保險公司主張解除契約的案例,因為告知事項確實有一個問項是「被保險人投保健康險時,請回答現在是否仍患有以下疾病,……未經證實為良性或惡性之腫瘤……。」

不過這些年過去了,主訴的引用在理賠案件越來越趨於謹慎和保守,當然這也和條款與時俱進的調整也有關係。

當然也有一些個案,是投保前先經醫師診斷出有硬塊,有就醫紀錄,但在投保告知時,故意隱匿,直到過等待期才就醫進行切除治療,但由於有就醫紀錄,已明顯違反告知,甚至於會被保險公司主張解除契約。

說說小琳吧!小琳最後其實沒有申請到理賠,保險公司主張與疾病定義不符:

本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效滿三十日後或復效日(含)起所發生之疾病,但續保者,自續保之日起發生之 疾病不受三十日之限制。

原因就是,小琳在A醫院婦產科門診時說了很關鍵的一句話,在醫生記載的主訴中,當醫生問及身體怎麼啦!小琳很坦誠地說了自己在7月7日發現左側乳房有硬塊,這段話也被記錄在案。加上一過等待期,就#21069;往醫院檢查並確診為癌症,故保險公司還是主張該疾病為投保前就已經存在,雖然主訴目前保險公司較少引用,但對於一些較為明顯的特殊個案,還是會適度地去引用,用以防堵一些較為明顯的「保險逆選擇」。

我個人也認為這樣的引用,無可厚非,畢竟保險本就是射倖性契約,在不確定的風險中透過保險做適當的風險管理,並不應該包含這些已經確定或預期即將出險的個案,保險是要考慮風險與保費的對價平衡,總是希望在資訊儘量對稱的情況下進行,維持公平合理的保險環境還是蠻必要的。

總之,簡單來說,保戶如果都能做到,投保時填寫要保書,對於告知事項的問題都能據實回答,投保的動機僅是基於自我的風險意識而進行的風險管理,並非要透過保險機制進行牟利,獲取超額利益。如果大家都能做到上述標準,相信就能營造出更健康的保險產業環境。

今天沒時間聊的「保險詐欺」就放到下個單元,我們再來探討。

我們下次見!





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