從癌症放射線治療談癌症門診保險金的給付

發佈日期 : 2018年09月10日 撰文 :道霖
文章編號: 12150

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從癌症放射線治療談癌症門診保險金的給付 從癌症放射線治療談癌症門診保險金的給付

情境介紹:
劉姐今年45 歲,去年九月在一次公司提供的健檢中,被發現出左側乳房有不明硬塊,健檢醫院建議劉姐盡快安排進一步的檢測,後來劉姐在十一月轉往榮總做更精密的診察,確認是乳癌,所幸發現較早,醫生考量保留器官功能性的情況下,建議採取小範圍手術加上放射線治療,以取代大範圍切除造成器官缺損。也因此,劉姐在醫生的協助下,順利的完成住院手術的治療,出院後並配合醫生的指示陸續以門診方式回診五次,並持續回到醫院放射科接受25次的放射線治療。

劉姐住院期間為:106/11/3~106/11/10

出院後門診日期: 11/2011/2712/412/1112/18

出院後放射線治療日期:11/2011/2111/2211/2311/2411/2711/2811/2911/3012/0112/0412/0512/0612/0712/0812/1112/1212/1312/1412/1512/1812/1912/2012/2112/22

劉姐38歲時,曾跟兩家保險公司購買過癌症終身醫療保險,在完成所有療程後,劉姐分別向兩家保險公司提出理賠申請,住院的部分,兩家都依保險契約約定順利給付,但在「癌症門診保險金」的部分,卻發現兩家公司有不同的做法,給付次數也不同,讓劉姐深感困惑

A公司付了5次、B公司付了25次,這樣的理賠方式讓劉姐很困惑。

為什麼會有這樣的結果,這是對的嗎?如果劉姐想要爭取,有機會嗎?

[道霖老師實務解析]

看完上述情境後,我們先來看看A公司與B公司的癌症健康保險條款中對於「癌症門診保險金」的部分,有沒有不同,經瞭解後確實相同

第九條:[癌症門診醫療保險金的給付]

被保險人於本附約保險責任開始後,經醫院診斷確定罹患癌症,並以癌症為直接原因或癌症所引起的的併發症,未住院而接受門診醫療時,每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新台幣一千二百元給付「癌症門診保險金」。

我們先來看看,在醫院的治療或診療通常分為門診住院兩大類型。門診者經過治療後,即可離開醫療機構,而提供門診的醫療機構都有一定的服務時間,並不會任何時間都提供服務。住院者經醫生診斷後認定需要受到全天候的照護食,而安排入住在醫院中接受更專業的治療,然提供住院服務的醫療機構在各方面亦需達到一定的標準。

經了解以A公司的做法來說,是以有實際上以有掛號並在門診診間接受診療、治療或用藥的實際看病的次數來計算「癌症門診保險金」,所以給付了5次。

但以B公司的做法來說,是以有實際有到醫院接受治療的次數來計算「癌症門診保險金」,這也包含了沒有去診間找醫生報到,但確實有去醫院放射科接受放射線治療為事實,從寬認定為門診的20次放射線治療,所以會給付25次,其中有5次因為同屬放射科門診,故重疊部分將不重複給付。

碰到這種情況,如果兩家保險公司條款相同,但做法各自不同時,建議可以將B公司所給付的資料提供一份影本給A公司參考,應有機會能以個案的方式,比照B公司的做法,獲得更多的給付次數。

一般類似情況,一旦因為爭議進入消費申訴或評議階段,有時公正第三方會請公司要舉證出,公司當時的精算費率基礎為何?這個部分可能每家保險公司的計算基礎不盡相同,除非能證明費率計算確實不涵蓋沒有掛號的放射線治療,保險公司才有可能有勝算的機會,但如果又碰上了這幾年一直在強調的「公平合理原則」,只怕也是還有被判定部分給付的空間。

退一萬步來說,我們舉另外一種範例:一般意外住院後,出院後的門診,對於意外做復健,掛號一次,一個療程,可每日回門診做復健,五次以內不用再收掛號費,僅收部分負擔費用,也不用去診間找醫師看診,直接去復健的地方,找復健師進行醫囑項目的復健,這樣的就醫次數,通常也可列入住院醫療保險出院後的門診次數計算。

由此我們不難發現,所謂門診應該不能只限定於在有收掛號費或一定得去診間找醫師看診才算。只要能確定病患確實有到醫院接受相關治療,應該就能從寬認定。這就讓我們想起保戶或業代們過往最常引用的條文,保險法第54保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。

以上實務提供大家參考,碰到爭議時,記得多問問身邊的朋友,其他保險公司的經驗,也可主動提供保險公司一些其他公司的實務做法。總之,理直氣和好好說話,給他們一點時間去研究,相信都會有較好的機會爭取到妥處或更好的給付條件。

「道霖保險書院」:https://www.facebook.com/fengchenkuo590313/?modal=admin_todo_tour

       

 參考資料:

一、金融消費者保護法

20

爭議處理機構受理申請評議後,應斟酌事件之事實證據,依公平合理原則 超然獨立進行評議。 爭議處理機構為處理金融消費爭議事件,得於合理必要範圍內,請求金融服務業協助或提出文件、相關資料。受請求之金融服務業未協助或提出文件、相關資料者,爭議處理機構得報請主管機關處理。

二、保險法

54

本法之強制規定,不得以契約變更之。但有利於被保險人者,不在此限。

保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。





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