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♥ 傷害險指的意外傷害事故是指什麼?
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傷害保險契約必須在有效期間外，傷害險對認定為傷害事故的構成要件有：
一、 非由疾病引起：只要是以疾病為前置原因產生的殘廢或死亡結果，都非傷害事故。
二、 外來事故：是指被保險人自己身體以外的原因，導致發生事故，但因「外來」亦屬不明確的概念，故在實務上常以「非內在原因」做為判斷的準據，也就是如果不是內在原因，就認定是外來。內在原因導致死殘，是指被保險人因自身罹患疾病、器官老化及細菌病毒感染等原因導致死殘者。
三、 突發事故：是指偶然、不可預期而瞬間發生的事故。因此事故必須是突然發生，讓人趨避不及，比如煉油廠突然爆炸導致死殘即是；但比如打石工人長期吸入過量含二氣化硅的灰塵而造成矽肺症，則非突發事故。 |
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♥ 什麼是「主力近因原則」?
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有時致成結果之前，有許多原因發生，部份符合保險範圍，部份又不符合，究竟如何判斷是否可以理賠？則必須使用「主力近因原則」。主力近因原則，簡單說就是最直接和最接近的導致事故發生的原因，其對結果的發生是最主要，並獨立發揮決定性、支配性作用的原因，而不是看時間最接近結果的原因。按照英國實務上對主力近因原則的適用，有下列原則：
一、 如果造成被保險人死殘的原因只有一個，那麼這個原因就是近因。
二、 如果多種原因同時發生造成被保險人死殘，則同時發生的多種原因都是近因。
三、 如多種原因連續發生造成被保險人死殘，一般是以最近的、有效的後因為近因。但當後因是前因直接的、必然的結果或者是前因的合理的連續及屬於前因自然延長的結果時，則前因為近因。
四、 多種原因間斷發生造成被保險人死殘，如果新的獨立原因(近因)為保險承保的事故，即使發生在非承保事故(前因)之後，被保險人死殘仍須由保險人理賠。如果新的獨立原因 (近因)為非承保事故，即使發生在承保事故(前因)之後，保險公司不負理賠責任。 |
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♥ 從事故日開始到死殘結果發生，超過180天就不理賠嗎？
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| 消費者發生傷害事故，過了180天之後才產生死亡或殘廢的結果，過去有部份保險公司不理賠。但是這種做法相當容易引發理賠爭議。為了讓傷害險理賠更合理，主管機關在民國95年8月10日發布金管保二字第09502069411號函令，修正傷害險示範條款，並自95年10月1日起實施，在新條正的傷害險示範條款第四條中約定，如果保戶在傷害事故發生過了180天之後才產生死亡或殘廢的結果，若能證明與當初傷害事故有關，保險公司仍必須理賠。 |
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♥ 一次事故發生多個殘廢，請問如何理賠？
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| 被保險人因為同一個傷害事故，不幸造成殘廢等級表二項以上的殘廢時，會依照保單條款的約定，理賠各項殘廢保險金之總和，例如同時發生右手三大關節機能完全喪失及左手食指缺失，二者之殘廢給付百分比分別是50％及5％，則保險公司將給付55％的保險金給被保險人。但是如果不同的殘廢項目發生在同一手或同一足時，則只給付一項殘廢保險金，殘廢等級有差別者，則給付較高百分比的殘廢保險金，例如前述案例，如二項殘廢都發生在同一隻手，即右手三大關節機能完全喪失及右手食指缺失，因發生在同一隻手，故只給付最高的一項，亦即給付50％保險金。 |
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♥ 投保前已一目失明，投保後另一目又失明，請問如何理賠？
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| 依條款約定，被保險人因為本次意外傷害事故所導致的殘廢，如果合併以前的殘廢項目，可以領殘廢等級表所列較嚴重項目的殘廢保險金時，保險公司會按比較嚴重的項目給付殘廢保險金。但是以前的殘廢，視同已經給付殘廢保險金，所以會被扣除。投保後發生車禍致左眼失明，保險公司原應給付40%的殘廢保險金，但因其投保時即告知右眼失明，保險公司未予處理即承保，現合併此次左眼失明為雙目失明，則保險公司應給付100%-40%=60%的保險金。當然實務上保險公司在承保時，會進行批註以處理此一額外的風險。 |
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♥ 合併計算殘廢項目，如對消費者不利，可以主張不合併計算嗎？
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| 合併計算殘廢保險金未必都是有利於被保險人的，如果合併計算反而對被保險人不利，則不適用合併計算的約定。例如生效後先發生左腳五個腳趾缺失，保險公司給付40％保險金之後，後因車禍導致右腳五個腳趾也缺失，這時如果合併前次的殘廢計算，以雙腳十趾缺失來核定保險金，則保險公司應給付60％-40％=20％。但因合併低於單獨計算，故不適用合併規定，保險公司必須依右腳五腳趾缺失給付40%保險金。 |
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♥ 殘廢項目這麼多，殘廢保險金有可能領超過100%嗎？
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| 被保險人於傷害險有效期間內因不同傷害事故申領殘廢保險金時，保險公司同一保單年度累計給付金額最高以保險金額100%為限;但不同保單年度給付的殘廢保險金不合併累計，即每年可以有一個完整保額的殘廢保險金保障存在。 |
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♥ 是否同一事故導致殘廢及死亡，保障額度一樣嗎？
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依據條款的約定，同一個傷害事故先導致殘廢，之後被保險人因同一事故再發生死亡的結果，則殘廢及身故只能共享同一個保額；但如果因不同事故，先發生殘廢，之後的另一個傷害事故，再導致死亡的結果，則理賠金可分別計算，不受限於同一個保額，意即所領保險金可以超過100%的保額，詳參附表：
| 情境 | 導致殘廢
給付比例 | 導致死亡
給付比例 | 給付上限 |
| 同一事故 |
50% |
100% |
100% |
| 不同事故 |
50% |
100% |
150% |
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♥ 騎機車是故意行為，發生車禍而致死殘是否為故意除外，而不理賠？
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| 傷害險所承保的，是非由疾病引起的外來、突發的意外傷害事故，既謂意外，即係指不確定，非被保險人預期發生的結果，所以被保險人的「故意行為」所致事故，自不屬意外傷害保險所欲承擔的保障範圍。但故意行為的定義必須釐清，如故意行為所致都屬除外，則傷害險可以給付的事故，將寥寥可數。例如騎機車一定是故意行為，騎機車發生車禍死亡依此推論，就會變成故意行為所致事故。其實傷害險所指的故意，一般的看法，是指直接故意，即明知並有意使其發生，間接故意並不屬於意外傷害險的故意除外的範圍。 |
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♥ 騎機車闖紅燈發生車禍而致死殘，是否為犯罪除外，而不理賠？
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犯罪行為是指被保險人的行為屬刑事法規處罰的範圍，該行為可能被處死刑、無期徒刑、有期徒刑、拘役或科或併科罰金，例如違反中華民國刑法第271條殺人者，可處死刑、無期徒刑或十年以上有期徒刑。如果被保險人的犯罪行為，導致自己發生死亡、殘廢或傷害的結果時，則保險人並不負理賠傷害保險金的義務。
值得注意的是，犯罪是違法，但違法未必是犯罪，例如闖紅燈一般只是違反道路交通安全規則，屬於行政法規，故闖紅燈只能說是違法，但不是犯罪行為。 |
