爸爸從樓上跌傷引起心肺衰竭而死亡之案例

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爸爸從樓上跌傷引起心肺衰竭而死亡之案例

網友提問：
爸爸從1樓樓梯滾至地下1樓，造成多處骨折受傷引起【敗血症引起心肺衰竭】而死亡。
死亡證明是寫意外死，1直接引起死亡甲:敗血症引起心肺衰竭 2先行原因: 乙:化膿性薦骨炎及泌尿道感染及肋膜炎丙:樓梯間跌落多處損傷
爸爸有高血壓且小中風右上下肢偏癱，某人壽保險公司認為是因為高血壓病史導致行動遲緩，故只願意理賠保險金的50％。但爸爸致死的原因歸咎於跌落所產生引起這些病況，應算是意外引起，這樣的理賠根本就不合理。想請教一下，這應該算是意外身故嗎？可否爭取到原本應有的權益？

【回答】

一、意外傷害事故的認定是傷害保險理賠最具爭議的部分，尤其是疾病與傷害並存的情形。依通說傷害保險之保險事故須具備外來性、突發性、偶然性、身體的傷害性、因果關係。
	（一）	外來性：
		意外原因包含偶然性(fortuity)要素，必須發生於被保險人身體之外，而被保險人傷害結果，必須是某種發生在被保險人身上之作用所致，因此對其身體而言具有外來性，並作為內在(internal)性之相對概念。學者林輝榮指出，傷害保險事故之外來性，是指事故原因出自外來而言。外來(external)一詞本為內在(internal)的反對詞句，在傷害保險上，是用以限定身體的傷害須由於外來的原因，而非出自於內在的肉體上的缺陷(Physical defeat)。
	（二）	突發性：
		按照通說見解，所謂突發性，乃引起意外傷害之事故，是否在短時間內發生之事故之問題。亦等同於突然發生、瞬間發生、或突如其來發生之意義，但未必僅指時間上的長短。亦有認為不但須在短時間內發生，並必須包含不可預見性與不可避免性之性質者。法國學者M. Picard與A. Besson認為，所謂突發性，應解釋為傷害事故在短時間內發生。因為對緩慢之外來作用，基本上均可預見其將導致損害發生。亦即，被保險人未對損害為必要之預防時，即有使事故喪失「偶然性」之過失。因此，緩慢之事故無法滿足傷害本身「無法預見」以及「無法迴避」之特色。在日本，通說上所謂突發性之意義，係指事故突然發生，且自成為原因之事故發生時起，至作為結果之傷害出現為止之過程，直接且無時間上之間隔。在此意義下，在緩慢地進行之事故導致傷害結果之場合，即不屬傷害保險事故。
	（三）	偶然性：
		在保險的一般原則上，均要求保險事故須為偶然事故(accidentality)，亦即在客觀上，在契約成立當時，事故發生或不發生均有可能而且尚未確定者，即可認為該事故具有偶然性。學者黃川口指出：「蓋保險事故之發生即須為偶然，不能由被保險人等作成，而由被保險人等故意而致者，保險人對之亦不負責」所謂偶然，即指非「被保險人故意而致」而言。
	（四）	身體的傷害性：
		學者林輝榮指出，所謂「身體傷害性」，與一般所稱「受傷」的概念相當，但傷害保險中之身體傷害，並不以在身體外觀上留有明顯傷痕為必要。例如，因火煙、瓦斯窒息死亡，即使身體外部無傷痕外觀，亦可視為為身體傷害，並認為，傷害保險中所稱之傷害，一般說來要比「受傷」的概念範圍來得廣
	（五）	因果關係：
		在我國，在相當因果關係方面，學說及判例均採同一之認定公式：「無此行為，雖不必生此損害，有此行為，通常即足生此種損害者，是為有因果關係。無此行為，必不生此種損害，有此行為，通常亦不生此種損害者，即無因果關係。」【以上摘錄自張傑雄撰「論傷害保險之保險事故」】
二、糖尿病洗腎，又因跌倒引發敗血症身故，導致死亡的主因須視個案情形認定之，通常類似案例多數透過民事訴訟解決之。
三、本案保險公司願意以五成和解，建議較理想方式可協商較高和解金額解決之。訴訟的風險較高。