診斷不一定構成病史

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診斷不一定構成病史

［申訴案例］
李小姐自述於民國100年8月2日重摔滑倒經看診後，100年10月4日由因脊椎滑脫併壓迫神經在醫院施行骨釘固定術。李小姐向保險公司提出理賠申請，卻遭保險公司以脊椎疾病、肝炎、左腕隧道症及四肢運動障害等為疾病為投保前疾病，拒絕理賠。

一、李小姐之主張：

李小姐於99年3月10日向保險公司投保保險契約，並附加住院醫療保險附約。
李小姐因「脊椎滑脫併壓迫神經」於100年8月2日至101年2月17日至醫院門診，並於100年10月3日至100年10月11日住院手術治療，向保險公司提出理賠申請後，保險公司以李小姐投保前即有「頸椎與腰椎退化性脊椎炎及神經根病變、左腕隧道症候群、肝炎」等就診紀錄，故依保險契約約定及保險法第127條之規定拒絕理賠。且李小姐日後因「脊椎疾病、肝炎、左腕隧道症」等疾病及其相關併發症之治療將不在保險給付範圍內，此外，嗣後李小姐如有「脊椎疾病及四肢運動障害」及其併發症所致之殘廢事故，將不得與其他部位合併計算殘廢等級。
李小姐主張自己至目前為止非常健康，並無服藥與慢性病，只是有一次至醫院腸胃科抽血檢查，發現肝指數偏高，醫師建議避免勞累、少熬夜、補足睡眠，即可恢復健康，並非自己肝有毛病。
李小姐自99年3月10日投保至101年5月22日收到保險公司拒絕理賠函，相隔時間甚久，保險公司實在不宜將脊椎疾病、肝炎、左腕隧道症候群及四肢運動障害等排除在理賠範圍之外。

二、保險公司之主張：

李小姐於99年3月10日投保，本次因「脊椎滑脫併壓迫神經」於100年8月2日至101年2月17日至醫院門診，並於100年10月3日至100年10月11日住院手術治療，後向本公司申請保險理賠，惟查李小姐於投保前即因「頸椎脊髓炎、頸椎神經根病變及左腕隧道症候群、頸椎退化性關節炎」等疾病於91年5月2日至91年5月6日在醫院住院及91年5月15日門診治療，次因「頸椎、腰椎退化性關節炎、神經根病變」等疾病於96年3月21日至96年4月25日期間在醫院門診治療，又因「肝炎」診斷於98年11月6日在醫院門診治療，上述診療紀錄皆有病歷摘要可稽，據此可知李小姐本次申請疾病與上開脊椎疾病診斷具有因果關係，實屬投保前之既往病症，本公司無保險金給付之責。
另查「肝炎、左腕隧道症候群」等亦屬保前病症，病歷資料記載至臻明確，依法依約上述脊椎疾病及其相關併發症之治療，確非保險契約之保險給付範圍，因此，本公司就李小姐嗣後如有「脊椎疾病及四肢運動障害」及其併發症所致之殘廢情事，主張不得與其他部位合併計算殘廢等級評定之決議，尚無違誤。