投保前二個月內產檢異常應告知

發佈日期 : 2014年08月06日 撰文 :陳忠興
文章編號: 5101

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投保前二個月內產檢異常應告知 [申訴案例]
王小姐在民國101年9月9日投保婦嬰保險,被保險人是要保人投保時懷孕即將生產的嬰兒。王小姐於101年11月7日生產,但被保險人不幸於101年11月8日死亡,死亡診斷書中記載:直接引起死亡之疾病或傷害為「甲、氣胸肺塌陷併呼吸衰竭」、先行原因為「乙、胎便性腹膜炎;丙、無肛症」。

一、王小姐之主張:
王小姐在101年9月經由保險公司電話行銷投保婦嬰保險。懷孕過程之一切產檢均正常,高層次超音波及羊膜穿刺檢查也都正常,無任何病況,現因嬰兒出生時發現罹患無肛症,保險公司即不予理賠。王小姐主張,所謂無肛症是發生在胚胎0~7周間的直腸發育不良,以致直腸無法連接到原肛處所造成的先天性異常,其發生率約為四千到五千分之一。但在產檢過程中醫生僅說腸略大再觀察即可,並無醫生指出會是無肛症或任何病症,所以並無未據實告知的情況。

二、保險公司之主張:
王小姐在101年7月24日前往醫院檢查,是因為在101年5月22至101年7月24日之間於婦產科產檢時,經超音波發現胎兒腸胃道擴張、腎臟擴大及羊水減少,想再確認情況,這些都有醫院的病歷資料可為證。101年7月24日檢查當天在醫院進行超音波檢查也記載胎兒腸胃道擴張、羊水減少及無法看見胃泡,疑似腸胃道阻塞。可見王小姐知悉原產檢超音波檢查之情況,且經醫院再次確認。

王小姐於101年7月31日再轉至另一婦產科進行高層次超音波檢查,檢查報告亦疑有先天性巨腸症.。顯見王小姐於101年7月(投保前)已知悉產檢有異常狀況,故於101年7月至8月期間多次於不同醫療院所進行檢查確認。保險公司調閱相關資料進行審理後,發現王小姐於投保前已確實知悉當時胎兒有巨腸症、羊水減少及疑似腸道阻塞的異常狀況,且前往醫院及婦產科診所數度確認。保險公司徵詢專科醫師之意見,均認為「無肛症」是腸道阻塞的其中一種原因,且超音波檢查出疑似巨腸症狀與無肛症有絕對的因果關係,而對於產前檢查異常結果,產檢醫師一定會告知孕婦,並將檢查結果載明於病歷上。




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