從「理賠審核給付通知書」看保險公司的理賠服務品質?

發佈日期 : 2014年07月24日 撰文 :MIB
文章編號: 5053

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從「理賠審核給付通知書」看保險公司的理賠服務品質? 最近朋友因住院開刀,所幸術後身體恢復健康,也有收集了醫院各式單據和診斷證明書,以及醫院在診斷證明書也貼心的註明動了什麼手術,朋友也依這些單據和證明向C保險公司申請理賠,由於金額較高,所以請我確認一下保險公司發的「理賠審核給付通知書」中的理賠金額是否正確無誤。

在朋友保的醫療險其條款裏,該醫療險的給付項目有五大項。「每日病房費用保險金」、「手術費用保險金」、「住院醫療費用保險金」、「住院前後門診醫療費用保險金」及「門診手術費用保險金」。

但是,在「理賠審核給付通知書」裏,拿到的理賠明細是這後寫的(X 代表數字)
項目 單位 手術比例/倍數 保額 理賠金額
「出院前後門診」 X X X
「病房費」 X X X
「雜費」 X X X
嗯,手術比例/倍數沒有數值,怪怪的。也沒有寫明如何計算理賠金額,還好朋友手邊有保單。筆者開始從保單條款幫忙核算一次理賠金額。「出院前後門診」可以對到「住院前後門診醫療費用保險金」,「病房費」可以對到「每日病房費用保險金」,朋友沒有動門診手術,所以沒有「門診手術費用保險金」,但朋友有住院也有動手術,那還有「住院醫療費用保險金」,還有「手術費用保險金」在那裏呢?

但是怎麼沒看到「手術費用保險金」和「住院醫療費用保險金」呢?只有看到「雜費」一項,而且,仔細一想才知道,如果雜費是「手術費用保險金」,那顯然「住院醫療費用保險金」沒有付到,或者,如是「住院醫療費用保險金」,那「手術費用保險金」就沒有賠到,還是「雜費」包含兩者,那是不是想隱藏什麼?

所以,筆者有兩個建議,在「理賠審核給付通知書」裏
(1) 理賠金額的計算方式,可以寫清楚一點,而不是只明列單位數,還有保額,如果能夠把計算方式寫清楚,不用再讓保戶按條款驗算,相信保戶會覺理賠服務用心。

(2) 在理賠的項目名稱應該要可以1對1對到保單條款的理賠項目,而不是還要受益人自己去猜領到什麼保險給付,畢竟受益人未必是醫療專業和理賠專業,若無法1對1對應,實在不知道領到了什麼保險給付。

筆者相信若讓保戶覺得理賠給付貼心與用心,會讓保險公司在普羅大眾中無形增加不少的口碑。





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