理賠案例－住院醫療險：同一次住院

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理賠案例－住院醫療險：同一次住院

【案例】

某甲於99年10月23日向保險公司投保壽險，並附加每日3000元的實支實付型住院醫療險，之後於101年6月18日因氣喘住院六天後出院，誰知三天後的101年6月27日氣喘再度急性發作，又至同一醫院住院五天，問理賠應如何處理？如果第二次是因心肌梗塞是否又有不同？

【案例說明】

住院醫療險有些項目理賠金額的計算，與是否為同一次住院，關係頗大。以住院醫療費用保險金來說，一般除了病房費用、膳食費、診察費、護理費及手術相關以外的費用，都在這個項目內報支，所以它的額度愈大，對消費者當然愈有利，相對來說，對保險公司就是一個沈重的負擔。

以案例每日3000元的實支實付型住院醫療險為例，假設一次住院有15萬元的住院醫療費用可以使用，則如果為分別的二次住院，則共有30萬元可以使用，但如果前後二次的住院被認定為同一次住院，則只能共享15萬元的額度，起出的部份，消費者就必須自己吸收。

會有同一次住院的限制條件，主要還是成本精算及風險控管的考量，如果沒有這項限制，則當消費者住院的前述額度快用完時，辦理出院，翌日再住院，則又有一個新的15萬額度可以使用，則額度的限制就會成為具文，所以會限制同一疾病或意外住院，前次出院日到下一次入院的時間沒有間隔14天以上，就視為同一次住院，只能有一個15萬的額度可以使用。

本案例某甲在101年6月18日因氣喘住院六天後，於101年6月24日出院，誰知三天後的101年6月27日氣喘又再急性發作，至同一醫院住院五天，前一次出院日到下一次住院日只有三天，所以按條款約定會被視為同一次住院，只能使用一個15萬的額度。