理賠爭議概述（二）～除外責任

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理賠爭議概述（二）～除外責任

除外責任不保障的範圍

健康保險，保的就是投保後所發生的保險事故；投保前的意外或疾病所導致的結果，自然不在保險契約的保障範圍內。不過，即使是投保以後所發生的，也有一些狀況是不在保障範圍內的，這些就是保險契約裡面所說的除外責任。

最常碰到引用除外責任不賠案例，十有八、九都是跟酒駕有關。因為，在投保的意外險或意外傷害醫療險中，保單條款內所列舉的除外責任，就有一款是這樣寫的：「被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。（詳參考資料一）」。所以一旦喝酒開車肇事導致受傷，不僅對自身健康造成重大危害，連帶所致醫療的損失，也往往不在保險的保障範圍內。

案例：癌症定義的除外責任

除此之外，我也曾碰過一個關於除外責任的特殊個案。摘要分述如下：

多年前，保戶就買了一份重大疾病的保險。去年，他發現自己右小腿上長了腫瘤，醫生說是癌症的一種。手術之後，保戶檢具相關文件，向保險公司提出理賠申請。診斷書上寫著：右小腿皮膚腫瘤（Pleomorphic Sarcoma）於100/05/15門診手術切除。當時的承辦在審理案件時，把相關資料會辦給醫務的醫師。經判別確實為癌症，就送給我核決。

在審閱案件的過程中，一個念頭很快閃過：腫瘤長在小腿上，雖說是癌症，會不會碰上了與癌症定義的除外責任（詳參考資料二）裡面，第四項所列惡性黑色素瘤以外之皮膚癌是同一件事？為求慎重，又將疑慮寫清楚，再一次會辦醫務的醫師，發現原來真的是一般的皮膚癌。最後以除外責任，婉拒了保戶的申請。