理賠申請初步檢核表

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理賠申請初步檢核表

整理理賠常見問題於本表，可用於初步判斷一個理賠申請案件是否符合條款的約定，提醒應注意的事項，減少後續補件往返的時間：

檢核事項	說明
理賠文件是否齊全	理賠應備文件不齊全，理賠作業無法完成；常見應附收據正本而未附，或癌症須切片報告而未提供
保險契約是否生效	契約生效後的事故才可能被理賠；同時繳費核保結果出來前發生事故，非除外事故者，壽險必須理賠
保單效力是否持續中	保險契約是否已經解約或正處停效期間中
事故人是否為被保險人	非被保險人，公司自無給付保險金的義務，例如剖腹產時在嬰兒身上發生的費用
是否違反告知義務	違反告知義務時，契約可能被解除，自會影響是否理賠的決定
是否生效前的疾病	生效前不可逆轉的疾病不在理賠範圍；要保書未詢問的疾病仍可能被依疾病的定義主張既往症拒賠
是否承保範圍內的事故	例如病故即非意外險承保範圍內的事故；或非特定傷病所列傷病
是否為除外責任事故	除外責任事故保險公司無給付保險金的義務
事故發生時契約是否有效	申請時有效，但事故時可能契約正處停效中，也可能致使無法理賠
事故是否真實	偽造的事故自不會獲得理賠，尚可能觸犯詐欺罪嫌
就診醫院是否符合約定	例如住院醫療險必須在醫院住院；癌症險在診所治療癌症是不會獲得理賠的；特定傷病部份約定教學醫院
進行的治療是否符合約定	例如在醫院門診治療感冒(無急診六小時之情形)，雖為醫院但治療項目並不符合條款約定
文件應記載項目是否無誤	例如依門診手術申請理賠，但診斷書中未記載手術名稱
受益人資格是否符合	受益人是否是當初指定的受益人，未成年人是否由法定代理人行使
受益人身份證明是否齊全	例如身故保險金受益人應準備身份證正反面影本等身份證明