僵直性脊椎炎之核保變遷及保健方式

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僵直性脊椎炎之核保變遷及保健方式

2017年07月19日曾有核保筆者發表一篇"淺談僵直性脊椎炎之核保"文章，文中探討保險公司對此疾病的核保角度，但幾年時間下來，因應疾病特性及治療方式改變，保險公司核保政策也做了部分調整，我也在此提出進一步說明，提供給從業夥伴們參考。

過去對於僵直性脊椎炎為了改變此疾病的活性、減輕疼痛及抗發炎，治療方式多採口服免疫調節藥、非類固醇消炎止痛藥及口服或注射類固醇等，醫師也會根據病患的疼痛程度，時間及疾病活動度來調整藥物，對此疾病無併發其他合併症，過去在核保上某些保險公司採「加費」方式承保醫療險。

隨著醫療科技的精進和發展，僵直性脊椎炎不再僅以口服藥物控制疼痛及發炎反應，當口服藥物控制疼痛效果不佳或是持續發炎指數持高不降，甚至併發其他合併症時，臨床醫師會建議可改採用最新治療方式-施打生物製劑來控制僵直性脊椎炎等免疫方面疾病，讓許多患者的生活品質獲得改善。生物製劑的使用需要衛生單位嚴格控管，因每一種生物製劑從研發到問世，須投入龐大的時間和人力成本，故生物製劑的價值也反映在價格上，因此向健保署申請生物製劑健保給付有一定的條件，當不符合給付條件時，必須由病患採自費方式施打，目前常見生物製劑施打方式為皮下或點滴注射方式，包括：etanercept (Enbrel，恩博)、adalimumab(Humira，復邁) 及golimumab(Simponi，欣普尼)、certolizumabpegol(Cimzia，欣膝亞)、infliximab(Remicade，類克; Remsima，類希瑪)等。

依據生物製劑特性施打劑量和時間都有所不同，有的一個月必須打二劑，甚至有的一週打2~3劑都有，當生物製劑無法通過健保給付狀況下，必須自費施打，一劑生物製劑費用高達上萬元，甚至有的3~4萬不等，倘若一個月必須打二劑，自費費用每個月大約4~8萬不等，無形中成為病患經濟上一大壓力，然而因為治療方式改變及風險考量，保險公司在核保審核上也有所調整，醫療險大多不再以「加費」承保，多採「除外」的方式承保，甚至有些直接延期或拒保，因為僵直性脊椎炎屬於免疫系統疾病，因此全身許多個器官也會被侵犯，最常見的就是虹彩炎、發炎性腸炎、乾癬性關節炎、主動脈瓣逆流、肺部纖維化、15%患者有腎功能異常等，此疾病引發併症無法預知，故非僅是加費承保可以承擔。

生物製劑施打方式不論是皮下或是靜脈注射皆可在醫院的門診注射室施打，施打完畢當天即可返家，不需住院留觀治療，此治療與保險商品最為相關的醫療險，因非住院或是門診手術的給付範圍內，故無法申請理賠；有些特殊狀況下，醫師會建議健保或自費方式住院時，此時跟各家保險公司申請理賠時，可能遇到狀況如下:

保險公司理賠幾次住院費用(包含自費生物製劑)，但後續可能面臨保險公司拒賠。
保險公司直接拒賠，拒賠原因為治療方式屬於皮下注射，可於門診注射室施打，不符合條款中的必要住院之條件。

因此造成保戶和保險公司之間對立關係及糾紛，此部分保戶也可和所投保的保險公司理賠部門協談彼此可接受理賠條件，以維護自身權益。

僵直性脊椎炎屬於無法治癒疾病，可以透過生活上調整控制病況避免造成其他合併症，建議生活保健相關事宜如下:

作息/飲食正常:此疾病和免疫系統失調有關，正常作息避免免疫系統和內分泌混亂。
多做伸展運動:一般疼痛通常會「越動越痛」，但僵直性脊椎炎卻是「不動才會痛」，因此多做伸展運動，不僅可以預防脊椎沾黏，也可加強心肺功能，像游泳是最好的運動，因為能藉由水的浮力，讓脊椎減少承受體重重量，也可以騎腳踏車，也能降低脊椎壓力，避免劇烈運動，因若已有脊椎沾黏患者不建議跑步，因為在過程中會有跳躍動作，反而讓脊椎承受更大壓力，若是跌倒，可能導致骨折狀況發生。
按醫囑服藥:主要以非類固醇消炎止痛藥和生物製劑療效最好，傳統的消炎止痛藥對五、六成病人有療效，剩下四、五成病人可能就要使用生物製劑，依醫囑服用藥物治療，才能降低發炎反應，避免脊椎沾黏。
維持良好的站姿和坐姿
維持適當體重:可避免脊椎要承受更大力量。
熱敷背部或全身泡澡:可緩解肌肉痙攣、僵硬及疼痛，每次約15～20分，注意溫度或熱敷過久時間而燙傷