[評議申訴案例] 乳房纖維囊腫批註即可,不影響風險評估!

發佈日期 : 2021年01月18日 撰文 :陳忠興
文章編號: 12371

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[評議申訴案例] 乳房纖維囊腫批註即可,不影響風險評估! [消費者主張]
  消費者係於100年9月5日以自己為要保人及被保險人,向保險公司投保終身壽險並附加住院健康保險附約及豁免保費附約。之後於101年1月3日進行「子宮肌瘤摘除術」,其後申請理賠時,經保險公司調閱病歷,保險公司以消費者在100年8月1日時因胸部不適就醫,但當時醫師僅告知乳腺阻塞,並無拿藥及治療。但醫師在病歷上寫乳房囊腫,導致保險公司解除本案附約。消費者並非未告知,因為醫師僅告知乳腺阻塞,故本人於填寫保單時才未寫就醫紀錄。

[保險公司主張]

一. 消費者以自身為要保人暨被保險人於10095日投保本公司終身壽險並附加住院健康保險附約及豁免保費附約」(以下合稱本案附約),後消費者於10112日至同年18因「子宮肌瘤」赴婦產科診所住院接受子宮肌瘤摘除術,本公司業已融通給付相關醫療保險金在案,合先敘明。

二. 按保險法第64條規定:「訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。要保人故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。」,另本案附約保單條款【告知義務與本附約的解除】約定:「要保人在訂立本附約時,對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除本附約,其保險事故發生後亦同。」茲說明如下列所示:

1. 消費者於10081日即因「乳房腫塊或硬塊」赴醫治療,惟其於投保上開終身壽險及本案附約時,對於要保書中告知事項第3項「過去二個月內,是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?」之詢問事項未據實告知。

2. 消費者於10081日因「乳房腫塊或硬塊」赴醫治療,嗣於10095日投保本公司本案附約,二者間隔時間僅約1個月,是以若消費者於投保本案附約當時有告知該投保前疾患,本公司將會延保6個月,待6個月後再視消費者體況評估承保條件,故消費者前開違反據實說明義務乙節,實已影響本公司對本案附約之危險評估,本公司依保險法第64條規定及本案附約保單條款約定解除本案附約,應無違誤。

三. 綜上,本公司經再次審慎評估,仍維持解除本案附約之原議。

[本件爭點]

一. 消費者未告知投保前二個月曾因乳房腫塊或硬塊就診,是否影響保險公司對本案附約之危險評估?

二. 保險公司以消費者違反保險法第64條為由解除本案附約,是否有理由?

[判斷理由]

. 按保險法第64條規定:「訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。要保人故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。…」其立法意旨係著眼於保險人對於危險估計之事實上需要,蓋保險契約之目的,係要保人(通說認為亦包括被保險人)將因特定意外事故發生所導致之損害移轉於保險人,而保險人承擔危險之對價即係要保人之交付保費,由於個別危險不一,實際發生機率亦不同,從而,其作為承擔危險對價之保險費亦將有所不同,故保險法特課要保人(或被保險人)以告知義務,以協助保險人對於危險之評估與計價,進而達成所承保危險與保險費間之對價平衡。且因保險人重要之計價基礎係來自要保人或被保險人關於保險標的資訊之揭露,是以誠信原則需遵守,若要保人違反之,依前揭條文規定課予要保人處罰,保險人得於契約訂立後解除契約。又按一般核保準則,住院醫療保險部分,則視其保障內容與訂價基礎,可加費、批註除外或限額,但尚未至延期或拒保之程度,故可正常費率(正常體)承保,此合先敘明。

. 查消費者於10081日因乳房脹痛至婦產科進行超音波檢查,經診斷為「良性之左乳房纖維囊腫」,此有婦產科超音波報告單、診斷證明書可稽。消費者於10095日投保保險公司終身壽險附加本案附約時,對於要保書中告知事項第3項「過去二個月內,是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?」之詢問事項,經消費者勾選「否」。據上,被保險人投保前就診經診斷為「左乳房纖維囊腫」,因消費者未就就診情形為告知,故消費者針對投保前「左乳房纖維囊腫」之就診紀錄確有未詳盡告知義務之情事,堪認為真。

. 惟保險公司是否得據以解除本案附約,首應究明者為消費者未告知投保前二個月曾就診並經診斷為「良性之左乳房纖維囊腫」,是否足以影響保險公司對本案附約危險之評估。查保險公司核保評估以「若消費者於投保本案附約當時有告知該投保前疾患,本公司將會延保6個月,待6個月後再視消費者體況評估承保條件」,是否合理,經諮詢本中心顧問專業意見,略以:乳房纖維囊腫是女性相當普遍的良性乳房疾病,好發於3550歲女性,平均約六人有一人患有此疾病。是一種良性的疾病,但是復發率高,即使經過切除,仍有一半以上的病患會復發。乳房纖維囊腫可為單側或雙側,可在乳房任何部位發生。病發原因不明,可能與女性賀爾蒙失調有關,發病者多為育齡期,停經後較少發生,且停經後婦女服用女性賀爾蒙也可能產生此疾病,因此可能與賀爾蒙刺激有關。就卷附相關資料研判,被保人於10081日門診經超音波檢查,診斷為「左乳房纖維囊腫」,當時並未進行手術摘除,如投保時告知,因屬現症,如確認為良性反應,健康險應予批註除外(術後亦同)。乳房纖維囊腫以延期6個月方式處理其實效益不大,因不太可能於短期內產生癌性變化。

. 本件消費者針對良性之乳房纖維囊腫雖未告知,然該未告知之良性之乳房纖維囊腫未達影響風險評估至拒保之程度,而得以批註除外之方式承保。況依保險法第127條規定,保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。因消費者於投保前診斷出之「乳房纖維囊腫」屬保險契約訂立前已存在之疾病,故保險公司對上述疾病已得援引上開規定,就是項疾病不負給付醫療保險金之責,已符合對價衡平之旨。是以,保險公司核保評估以若消費者於投保本案附約當時有告知該投保前疾患,保險公司將會延保6個月,待6個月後再視消費者體況評估承保條件,故消費者前開違反據實說明義務乙節,實已影響保險公司對本案附約之危險評估之抗辯,要難採取。故保險公司以保險法第64條及本案附約之約定解除本案附約,自無理由。

[關鍵心法]

  良性之乳房纖維囊腫雖未告知,然該未告知之良性之乳房纖維囊腫未達影響風險評估至拒保之程度,而得以批註除外之方式承保。況依保險法第127條規定,因消費者於投保前診斷出之「乳房纖維囊腫」屬保險契約訂立前已存在之疾病,故保險公司對上述疾病已得援引上開規定,就是項疾病不負給付醫療保險金之責,已符合對價衡平之旨。 





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