[評議申訴案例] 保險法127條須為本症或其惡化,如僅有關連而非相等,仍須理賠!

發佈日期 : 2020年08月10日 撰文 :陳忠興
文章編號: 12369

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[評議申訴案例] 保險法127條須為本症或其惡化,如僅有關連而非相等,仍須理賠! [消費者主張]
消費者投保前因急性發作黃膿鼻涕、鼻涕倒流及咳嗽等症狀至醫院求診,一年僅一次,係就感冒所引起之上呼吸道細菌感染造成之急性發炎進行治療,短期藥物治療即痊癒;又消費者投保後因感冒至診所求診,並無鼻竇炎相關治療。後消費者因鼻涕、鼻塞求診於醫院,經連續藥物治療不癒,主治醫師因而表示須進行手術治療,故此次手術治療當為投保三十日後所發生之疾病。

[保險公司主張]

經查,消費者保前即因急性鼻竇炎多次醫院求診,其門診用藥處方均有慢性副鼻腔炎及過敏性鼻炎之用藥;又消費者投保後,持續因雙側鼻竇炎於診所治療,嗣於醫院接受手術治療,入院病歷主訴鼻塞已久,此有醫院病歷摘要可稽,故消費者之雙側慢性鼻竇炎併鼻中隔彎曲疾病,依其歷年病情發展及求診過程,應為鼻腔慢性疾病,而相關疾病於投保前即已門診治療中,核與契約條款「生效日起持續有效三十日以後所發生的疾病」之約定不符。

[本件爭點]

消費者投保後所進行治療之「雙側慢性鼻竇炎併鼻中隔彎曲」症狀,是否為本案附約生效日起持續有效三十日以後所發生的疾病?

[判斷理由]

一、有關消費者請求保險公司給付醫療保險金部分,經查:

1. 按保險法第127條規定:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」所謂「被保險人已在疾病中者」,係指疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況;倘被保險人未悉自己罹病,保險人尚不得依據上開規定免責(臺灣高等法院花蓮分院89年度保險上字第64號民事判決參照);復按被保險人投保前疾病與所導致之他項疾病間,固有某種程度之關聯性,但兩者間究非可劃等號(臺灣高等法院臺中分院90年度保險上字14號判決參照)。另按本案附約第2條第5項前段約定:「本附約所稱『疾病』,係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生的疾病。」從而,本件須消費者於本案附約生效日前或生效日起三十日內已在疾病中,且知悉其已經罹病,而後因該項疾病請求保險人給付保險金時,保險人始不負給付保險金之責。若非如此,則縱該項疾病與投保前疾病間有關連性,亦無解於保險人給付保險金之責。

2. 關於前述爭點,經諮詢本中心專業顧問意見,略以:依醫院之出院病歷摘要記載,消費者所進行治療者為「鼻中膈彎曲,慢性肥厚性鼻炎,慢性鼻竇炎」,而根據消費者之主訴,其流鼻膿、鼻塞、鼻涕倒流及頭痛已持續一段時間,且在門診臨床檢查時尚發現有鼻息肉,經藥物治療數月無效後,其接受鼻內視鏡手術。查醫院開立之診斷書,其中註明消費者投保前僅在該院門診數次,皆診斷為急性鼻竇炎,無慢性鼻竇炎或鼻中膈彎曲之診斷,而依一般醫理,感冒有時會併發急性鼻竇炎,藥物治療後可能痊癒,若未逾三個月,即非屬慢性鼻竇炎,從醫院之就診紀錄觀之,消費者係於每年十一月就診,時值秋冬交替之際,溫度變化較大,易受風寒而併發急性鼻竇炎,且消費者治療後亦無後續就診紀錄,故消費者斯時所門診治療者,應非屬慢性鼻竇炎。復查消費者保後於診所就診之情形,似為慢性鼻竇炎,蓋醫院之病歷摘要中提及:「……經藥物治療數月無效後……」應係指消費者就診服藥無效,始至醫院接受手術治療。綜上所述,消費者保後所進行治療之「雙側慢性鼻竇炎併鼻中隔彎曲」症狀,與其保前治療之疾病,並無明顯之相關性,僅與其保後門診所治療之疾病有必然相關。

3. 因此消費者於保後所進行治療之「雙側慢性鼻竇炎併鼻中隔彎曲」症狀(下稱本案疾病),既與其保前所治療之疾病,並無明顯之相關性,爰兩者間尚屬有間,並非可劃等號,而其保後所治療之疾病,雖與本案疾病有必然相關,然斯時已為本案附約生效起三十日後,且客觀上亦未顯示消費者於本案附約生效日前或生效日起三十日內已在疾病中,且知悉其已經罹病,是消費者本案疾病應係發生於本案附約生效日起持續有效三十日以後,而為本案附約所稱之『疾病』,消費者因該項疾病住院接受治療,自屬本案契約之保險範圍,保險公司當應負給付保險金之責。

. 有關消費者請求保險公司給付調閱病歷所產生之相關費用部分,經查:

1. 按本案附約第19條第2項約定:「受益人申領保險金時,本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料,其費用由本公司負擔。」復按民事訴訟法第78條,訴訟費用,由敗訴之當事人負擔。其中所謂訴訟費用,係指當事人為伸張權利或防禦上所必要而支出之費用(最高法院100年度台上字第1420號判決參照)

2. 查消費者主張其調閱本案事故之相關病歷,共花費二千元,其中一千元並檢附耳鼻喉科醫院之醫療費用收據證之,其內容載明診斷書及病歷調閱費共一千元。經與消費者電話確認,其表示其餘部分並無相關收據證之,請本中心就現有事證為判斷,此有本中心之電話紀錄可稽。按本案附約第19條第2項,僅約定由保險公司主動調閱消費者之就醫相關資料時,由保險公司負擔其費用,並未約定由消費者主動調閱時,保險公司仍應負擔其費用。惟衡酌消費者調閱本案事故之相關病歷,係作為本案陳述之必要證據,為其伸張權利或防禦上所必要,故依民事訴訟法理及金融消費者保護法第20條第1項所揭示之公平合理原則,消費者就本案調閱病歷所產生並檢附收據證明之一千元部分,應由保險公司負擔。

[關鍵心法]

一、 保險法127條所謂「被保險人已在疾病中者」,係指疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況;倘被保險人未悉自己罹病,保險人尚不得依據上開規定免責;復按被保險人投保前疾病與所導致之他項疾病間,固有某種程度之關聯性,但兩者間究非可劃等號。本件須消費者於本案附約生效日前或生效日起三十日內已在疾病中,且知悉其已經罹病,而後因該項疾病請求保險人給付保險金時,保險人始不負給付保險金之責。若非如此,則縱該項疾病與投保前疾病間有關連性,但並非同一疾病時,保險公司仍須負給付保險金之責。

二、 訴訟費用,由敗訴之當事人負擔。其中所謂訴訟費用,係指當事人為伸張權利或防禦上所必要而支出之費用。





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