[評議申訴案例]職業變更不通知保險公司,傷害險可能打折打到骨折

發佈日期 : 2020年07月13日 撰文 :陳忠興
文章編號: 12349

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[評議申訴案例]職業變更不通知保險公司,傷害險可能打折打到骨折 [消費者主張]
1. 被保險人於100年11月1日下午,於自家進行水管維修作業時,不慎自鋁梯上方摔落死亡。保險公司認為被保險人乃從事水管維修工作,職業等級由原投保之一級調為四級,意外身故保險金由100萬削減至44萬元。
2. 被保險人投保時在家中幫忙,因家中開小吃店,故每天幫忙打掃、洗菜及洗碗盤,後來家中事業結束才外出尋找其他工作。本案保險事故發生時,被保險人之職業為在水電行當打雜工,並無刻意隱瞞職務變更之事實,且投保初期業務員亦未主動告知職業變更之關鍵性,未盡應告知之責。

3. 消費者向勞工保險局申請職災死亡給付,惟勞工保險局認為被保險人本案事故非於職場上發生,且與職務無關聯,非職災死亡給付範圍,所以保險公司之主張顯然有誤。

[保險公司主張]

1. 依傷害保險附約第19條之約定,被保險人變更職業或職務時,要、被保險人如未依約書面通知本公司而發生保險事故者,本公司依約按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付。

2. 被保險人於90423日向本公司投保時,於要保書中告知職位為「經理」,詳細工作內容為行政督導,職業類別為第一等級。惟發生保險事故時,被保險人之職業應為水電技師,有羅東博愛醫院主訴、報案紀錄可稽,被保險人之職業等級應為第四級,然被保險人卻未通知本公司。本公司按其原收保險費(第一級保險費)與應收保險費(第四級保險費)的比例(0.44)折算保險金給付,已於10128日按比例給付消費者身故保險金44萬元整。

[本件爭點]

消費者請求保險公司依本案傷害保險附約應再給付意外身故保險金之差額56萬元,是否有理由?

[判斷理由]

1. 按本案傷害保險附約第12條第1項約定:「被保險人於本附約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起……本公司按保險金額給付身故保險金。」,第19條則約定:「被保險人變更其職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面通知本公司。……被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性增加時,本公司於接到通知後,自職業或職務變更之日起,按差額比率增收未滿期保險費。……被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性增加,未依第一項約定通知而發生保險事故者,本公司按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付。」,依本案傷害保險附約約定,要、被保險人於被保險人職業變更時,負有通知保險人職業變更之義務。如職業類別之危險性未通知而發生保險事故者,保險人僅負有按其原收保險費與應收保險費的比率折算給付保險金之責。

2. 本案消費者主張被保險人加入水電公會時之職業為水電技師,惟被保險人係下班後在自宅維修水管,並非執行業務,故保險公司應給付100萬元身故保險金云云,而保險公司表示消費者未告知職業等級變更,因而保險公司得按比率折算保險金折算等語。故本案爭點在於,被保險人投保後未告知職業等級變更,保險公司得否按原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付?經查,要、被保險人於投保時,要保書上載有服務職位「經理」、詳細工作內容「行政督導」、職業分類為第1類,依消費者1011122日之補件資料雖述「三、被保險人於離職後依附水電工會納保並偶以臨時性支援雜工,並無刻意隱瞞變更之情事……」,惟經本中心以電話向消費者求證被保險人發生保險事故時之職業,消費者說明被保險人斯時之職業為「從事水電工作」,發生保險事故之原因為「下班後在自宅修理水管」,消費者向勞工保險局申請職業傷害死亡給付,然勞工保險局認為被保險人係為維修自家水管而死亡,故僅核付普通傷害死亡給付。按此,發生保險事故時,被保險人之職業為水電工作核屬無誤,則要、被保險人既未依約定將此情形通知保險公司,致保險公司持續按職業類別為「第1等級」收取保費,卻承擔較高危險責任,嗣後發生保險事故,依上開約定,保險公司自僅負「按其原收保險費與應收保險費之比率折算保險金給付之責任」。

3. 次查,要、被保險人既未通知保險公司職業等級變更,則保險公司自無機會依其危險性之增加,按差額比率增收未滿期保險費,是以保險公司得依本案保單條款第19條第3項約定按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付,亦與對價平衡相符。另就死殘及殘廢保險金每10萬元保險金,職業類別第一類應繳之保險費為83元,第四類應繳之保險費為188元。本案意外身故保險金為100萬元,故第一類應繳之保險費為每年830(83*10),第4類應繳之保險費為每年1880(188*10),保險公司給付44萬元(100*0.44)應屬有據。

4. 末查消費者主張業務員均未告知職業等級變更須告知保險公司云云,惟按本案傷害保險附約條款均規定由要、被保險人負有通知職業變更之義務,故消費者此部分之主張亦屬無據。

[關鍵心法]

1. 要、被保險人於被保險人職業變更時,負有通知保險公司職業變更之義務。如職業類別之危險性增加未通知而發生保險事故者,保險公司僅負有按其原收保險費與應收保險費的比率折算給付保險金之責。

2. 發生保險事故時,不論被保險人是否在執行職務,只要被保險人之職業為水電工,則要、被保險人即有通知義務,既未依約定將此情形通知保險公司,致保險公司持續按職業類別為「第1等級」收取保費,卻承擔較高危險責任,嗣後發生保險事故,依上開約定,保險公司自僅負「按其原收保險費與應收保險費之比率折算保險金給付之責任」。

3. 職業等級變更之通知義務,依本案傷害保險附約條款均規定由要、被保險人承擔,保險公司不負有提醒義務





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