[評議申訴案例]住院醫療險沒有契約轉換的約定,有現症不宜取消原約換保新約,而是以原約保留加保新約的方式權益較為週全

發佈日期 : 2020年04月15日 撰文 :陳忠興
文章編號: 12339

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[評議申訴案例]住院醫療險沒有契約轉換的約定,有現症不宜取消原約換保新約,而是以原約保留加保新約的方式權益較為週全 [消費者主張]
1. 消費者於92年9月29日投保保險公司住院醫療保險附約(下稱「原附約」),持續有效迄今。消費者於105年3月30日契約內容變更,將原附約更改為給付條件較佳之新的醫療實支實付住院醫療健康保險附約(下稱「新附約」)接續原附約,又於106年7月26日消費者因漏斗胸入院手術於106年8月4日提出醫療收據向保險公司申請醫療實支實付保險金。

2. 誰料保險公司於106112日來函逕以漏斗胸為保前疾病,拒絕給付實支實付醫療保險金之請求。旋經消費者之保險經紀人(下稱戊君)於106124日代消費者提出申訴。

3. 查消費者暨被保險人於10535日初診漏斗胸並於106726日入院手術,皆在實支實付醫療保險之保險期間,保險公司未探究新附約係被保險人原附約變更給付條件續保之真意,而逕作不利於被保險人(已在疾病)之解釋作為拒賠之理由,顯然與被保險人自92929日原來附約訂定到現在,一直都是在新附約的保險期間的保障當中的事實不符。

4. 科技日新月異,保險商品也與時俱進推陳出新,對於十餘年前所投保之醫療實支實付已經不敷現今醫療費用水平,保戶以己之利益在不要重新簽訂保險契約狀況下,大多在原契約加繳保費契約內容變更為新型實支實付,對於本案消費者10535日診斷之漏斗胸,在這時候消費者如果知道隔年要動手術,何來冒此風險取消舊實支實付而多繳保費去增加新型實支實付,而讓保險公司以重新計算投保始期這理由限縮其保險範圍,逃避應負之契約責任,而獲取不當保險費利益,至喪失保險應有之功能,及影響保險市場之正常發展;而本次疾病所申請的保險金,對於保險公司而言不會因為變更為新附約而增加應給付之保險金。

[保險公司主張]

1. 消費者自92929日為原附約之被保險人,而原附約保險金限額為「計劃二」,經保險公司核保簽單在案。105330日要保人自行敦請戊君代其辦理終止原附約,另再以消費者為被保險人,新附加保險金限額為「計劃三」之新附約。

2. 現消費者表示其在106726日發生保險事故而向保險公司申請給付新附約之保險金,但遭保險公司以未符條款約定而拒絕給付保險金,致生爭議。而保險公司前於106124日接獲戊君代消費者提出上述爭執之函文後,業於同月27日函復意見,是保險公司尚無有消費者所陳不為處理之情形。

3. 原附約第22條第1項第1款約定,要保人得隨時終止。又新附約及原附約雖皆屬健康保險契約,惟其保障範圍及精算基礎並不相同,故保險公司特用不同之契約名稱以資區隔。查消費者在原附約下所受之保障係保險金限額「計劃二」,但在新附約中,消費者所受之保障提高保險金限額「計劃三」,以每日病房費用保險金給付限額作比較,新附約較原附約多1倍之保險金;足見要保人在訂定新附約時,不僅考量保障項目,亦有增加較原附約更高保障額度之需求。消費者僅以其10535日已遭診斷患有「漏斗胸」,斷不會冒險訂立新附約而使自己陷入已在疾病之情況云云,均係消費者主觀思維,保險公司無法洞悉,自不得據此將契約內容恣意解釋。

4. 消費者請經紀人辦理終止原附約及附加新附約後,現再主張新附約視為原附約之延續,與先前合致成立新附約之意思表示已有扞格,是自不得單因消費者片面曲解新附約為變更給付條件之續保,即認新附約係原附約之延續或更新。

5. 新附約稱之「疾病」,係指被保險人自本附約生效日起三十日(或復效日)以後所發生之疾病。此約定於新附約第2條第4款,保險法第127 條亦有規定:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」另觀保險經紀人係為被保險人之利益,從事保險招攬之人。個人執業經紀人於執行或經營業務時,應盡善良管理人之注意及忠實義務,維護被保險人利益,確保已向被保險人就洽訂之保險商品之主要內容與重要權利義務,善盡專業之說明及充分揭露相關資訊。個人執業經紀人應確實瞭解要保人之需求及商品或服務之適合度,並應於有關文件簽署。保險法第9條、保險經紀人管理規則第33條及第34條定有明文。

6. 消費者於新附約訂定前已患有「漏斗胸」,是依約該病況自非新附約之「疾病」。換言之,對消費者而言並未發生保險事故,是消費者據此情況仍要求本公司給付保險金之請求,不僅扭曲保險之本質,並有侵害其他保戶權益之虞。而消費者所請之經紀人身為專業保險從業人員,並曾協助消費者購買本案保單附約,是應可認經紀人已確實瞭解消費者之需求及商品或服務之適合度,規劃最適合之商品;換言之,應可認消費者對於新附約條款及相關權益皆已充分理解。

7. 保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54 條第2 項定有明文。故前述條文係於契約所用之文字有疑義時,方有解釋契約之必要。而解釋契約,固須探求當事人立約之真意,不能拘泥於契約之文字,但契約文字業已表示當事人真意,無須別事探求者,即不得反捨契約文字而更為曲解。最高法院17年上字第1118號判例可資參照。查新附約就「疾病」定義已作明確約定,是契約文字業已表示消費者真意,應無須別事探求,消費者自不得反捨契約文字而更為曲解。

[本件爭點]

1. 新附約是否為舊附約之轉換?

2. 消費者向保險公司申請醫療實支實付保險金,是否有據?

[判斷理由]

1. 按保險經紀人係為被保險人之利益,從事保險招攬之人。個人執業經紀人於執行或經營業務時,應盡善良管理人之注意及忠實義務,維護被保險人利益,確保已向被保險人就洽訂之保險商品之主要內容與重要權利義務,善盡專業之說明及充分揭露相關資訊。個人執業經紀人應確實瞭解要保人之需求及商品或服務之適合度,並應於有關文件簽署。保險法第9條、保險經紀人管理規則第33條及第34條定有明文。是依保險法第9 條規定可知所謂保險經紀人,係指基於被保險人之利益,洽訂保險契約或提供相關服務,而收取佣金或報酬之人,保險經紀人既係為被保險人之利益,而代為與保險人洽談簽訂保險契約,則就保險契約之締結應屬被保險人之代理人,而非保險人之代理人(臺灣高等法院臺南分院103年度抗字第177號民事裁定)。

2. 次按保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字; 如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則,保險法第54條第2 項固定有明文。但契約文字業已表示當事人真意,無須別事探求者,即不得反捨文字而更為曲解(最高法院17年上字第1118號判例參照)。

3. 經查,要保人之代理人戊君係具保險專業之保險經紀人,為被保險人之利益,代消費者與保險人洽談簽訂保險契約。戊君於105328日填具之保險公司「保險單契約內容變更申請書」(下稱「本案申請書」),於本案申請書欄位中自行書寫:「等待新附約核保完成附加,原附約同時取消。」(下稱本案文字)。本案文字謂俟新附約核保完成後,原附約即行終止,文義具體明確,尚無疑義,自不得別事探求,另為曲解。且本案文字屬定型化契約中之個別磋商條款,係消費者代理人本於自由意志與保險公司所為之磋商,較諸定型化契約條款,更足徵當事人之真意。

4. 再查保險公司於105412日寄發之「契約變更批註」亦載明:「本公司同意本契約原附約取消附約之申請,並自民國1050330日午夜十二時起生效。本公司同意本契約新附約增加附約之申請,並自民國1050330日午夜十二時起生效。」消費者及其代理人自該「契約變更批註」送達後,未曾有爭執,自應受其所為法律行為之拘束。準此,自105330日時起,消費者原附約終止,新附約生效,尚無疑義。

5. 按新附約第2條第4款約定:「本附約名詞定義如下:『疾病』,係指被保險人自本附約生效日起三十日(或復效日)以後所發生之疾病。」由於保險事故係發生於105310日,該疾病係在新附約締定前所發生,故非新附約之承保範圍,而原附約復已終止,是消費者請求保險公司給付醫療保險金76,667元,不應准許。

[關鍵心法]

1. 保險經紀人,係指基於被保險人之利益,洽訂保險契約或提供相關服務,而收取佣金或報酬之人,保險經紀人既係為被保險人之利益,而代為與保險人洽談簽訂保險契約,則就保險契約之締結應屬被保險人之代理人,而非保險人之代理人(臺灣高等法院臺南分院103年度抗字第177號民事裁定)。所以保險經紀人在締結保險契約時,是被保險人的代理人,對被保險人應負有注意義務,以維護消費者之權益。

2. 保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字; 如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則,保險法第54條第2項固定有明文。但契約文字業已表示當事人真意,無須別事探求者,即不得反捨文字而更為曲解(最高法院17年上字第1118號判例參照)。也就是說當文字約定清楚明確時,就沒有再另作其他探討解釋的必要或空間。

3. 保險經紀人於變更申請書欄位中自行書寫:「等待新附約核保完成附加,原附約同時取消。」。本案文字要求新附約核保完成後,原附約即行終止,文義具體明確,尚無疑義,自不得別事探求,另為曲解。且本案文字屬定型化契約中之個別磋商條款,係消費者代理人本於自由意志與保險公司所為之磋商,較諸定型化契約條款,更足以表示當事人之真意。意即手寫的意思表示相較於印刷文字,在解釋上會居於優先地位以判斷當事人的真意。

4. 保險事故係發生於105310日,該疾病係在新附約締定前所發生,故非新附約之承保範圍,而原附約復已終止,是消費者請求保險公司給付醫療保險金,不應准許。





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