[評議申訴案例] 病歷都沒記載意外事故!申請意外傷害理賠難被接受!

發佈日期 : 2020年03月11日 撰文 :陳忠興
文章編號: 12328

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[評議申訴案例] 病歷都沒記載意外事故!申請意外傷害理賠難被接受! [消費者主張]
1. 消費者於87年9月7日以自己為要保人暨被保險人向保險公司投保終身壽險,並附加意外傷害保險及意外傷害醫療保險附約。後於95年4月23日消費者因故致顏面挫傷、左耳挫傷併耳膜破裂、頸部挫傷,此意外傷害事實乃係現今殘廢之主力因素導致。常人皆知頸椎手術影響甚鉅,手術後遺症有可能癱瘓終身甚至死亡,如果不是因右手麻木2至3年且考慮再三,才於98年10月11日決定因外傷性頸椎椎間盤突出併神經壓迫而住院開刀。故消費者因頸椎外傷開刀,主力近因的因果關係明確,惟向保險公司申請住院、手術之醫療保險理賠時,因不諳保險條款,保險公司竟以和解融通方式簽署,而非依保單條款理賠,顯有違公平合理原則,且消費者後續也未曾再因頸椎二次開刀相關後遺症等向保險公司申請相關醫療理賠。

2. 查被保險人頸椎第3456節外傷性頸椎間盤突出併神經壓迫,於10658日經醫生鑑定殘廢情形為:「頸椎活動度:前傾10度,後傾5度,左傾10度,右傾5度,左轉10度,右轉10度,症狀固定」,已符合傷害保險殘廢程度與保險金給付表註77-2-1「遺存顯著運動障害」之定義[係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動範圍二分之一以上者]。故保險公司自應給付第7級第7-1-1項次「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之殘廢保險金。

[保險公司主張]

1. 查消費者主張因95423日之事故致其殘廢,然就該事故消費者已於98129日與保險公司達成和解,其和解條件已約定:「本人瞭解上揭治療,依條款約定非屬意外傷害事故,承蒙貴公司同意本次治療以意外事故認定給付,惟同意書人亦充分了解貴公司條款,爾後本事故之後續治療及其後遺症,不再以意外認定。」此有消費者所簽立之合意書在卷可稽。據此,和解契約既已成立,消費者與保險公司即均應受本案和解契約之拘束。

2. 查消費者981011日至981019日於甲醫院住院病摘記載:自訴:右手麻木23年。診斷為C3/4/5/6HIVD合併spinal stenosis。並無相關傷勢或外傷記載,且98105日檢查報告診斷為:1.C-spondylosis(頸椎退化)。2.C6-7 Degenerative disc diseaseDDD)(椎間盤退化症)。又乙醫院95年至97年診斷皆為頸椎退化,行復健治療。病歷記載均為退化性疾病,依最高法院17年上字第917號判例意旨,消費者須證明98年住院符合上開條款所約定之意外事故,且與95423日之事故具有因果關係。

3. 又消費者檢附10658日所開立之現狀診斷書申請殘廢理賠,其上記載:「……981024日、『981223日、10633日』、106317日、106331日、10658日至本院就醫,共6次。目前頸椎活動度,前傾10度,後傾5度,左傾10度,右傾10度,左轉10度,右轉10度;症狀固定」。其中981223日至10633日就診,期間間隔已逾180日,消費者須證明殘廢程度與本案95423日事故間具有因果關係。

4. 再者,所謂「永久遺存顯著運動障害」係指「頸柱完全強直」,或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中,二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者。目前頸椎尚有活動度(頸椎活動度:前傾10度,後傾5度,左傾10度,右傾10度,左轉10度,右轉10度),仍未達條款約定之「完全強直」程度。

5. 另經審酌消費者之補充病歷資料後發現,消費者於95423日受傷就醫時,頸部X-RAY無骨折,頸有頸椎退化及C6-C7骨刺、狹窄,診斷為C6-7退化性椎間盤疾病。事故日後至9868日並無再次就診紀錄,且9868日丙醫院X-RAY診斷為C3-C7退化性椎間盤疾病伴椎間隙狹窄及骨刺形成(95423日事故日時並無診斷C3C5退化),並建議做MRI9892MRI檢查診斷亦為椎間盤相關疾病。其後至甲醫院住院手術治療,亦未提及任何意外表徵及95423日事故,僅提及20年前因交通事故頸部受損,且住院手術病歷報告亦為退化。消費者於981223日手術回診後,即未再就診,至10633日始再次就醫。

[本件爭點]

消費者請求保險公司給付「殘廢程度及保險金給付表」(10484日版)第7級第7-1-1項次之殘廢保險金40萬元,有無理由?

[判斷理由]

1. 按保險公司指稱其與消費者就本件爭議事故及請求標的,已於98129日達成和解,並簽立合意書在案,故主張本案應不予受理。然經本中心檢視消費者所提出之和解書後發現,其文字係載「本人瞭解上揭治療,依條款約定非屬意外傷害事故,承蒙貴公司同意本次治療以意外事故認定給付,惟同意書人亦充分了解貴公司條款,爾後本事故之後續治療及其後遺症,不再以意外認定。」,依上開文義解釋,顯見雙方係針對治療行為達成和解共識,且和解當時(即98129日)消費者尚未出現障害體況,尚難認消費者於當時已有拋棄殘廢保險金請求權之意,是保險公司主張本案爭議雙方已達成和解,本中心應不予受理云云,洵無足取。

2. 次按「本附約所稱之『意外傷害事故』、『醫院』係依下列之規定:一、意外傷害事故:係指被保險人於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。前款所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。」、「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列二十八項殘廢程度之一者,本公司給付『意外殘廢保險金』,其金額按該表所列給付。」分別為本案平安意外傷害保險附約條款第3條第1款、第2款及第10條第1項所明文約定。惟金融監督管理委員會於95810日以金管保二字第09502069411號函修正傷害保險契約示範條款,將殘廢程度由原628項修正為1175項,並依從新從優原則明訂自95101日起所有一年期以下之傷害保險及旅行平安險,均全數適用新殘廢程度及保險金給付表(如為95101日前已生效之保險契約,於有利保戶之情形下,始依舊表辦理)。查本案消費者所主張之事故發生日為95423日,經比較消費者所欲主張之障礙等級給付比例後,因95101日版之「殘廢程度及保險金給付表」給付比例(40%)高於本案附約原定之給付比例(35%),是依前開金融監督管理委員會函示可知,本案殘廢程度等級判斷自應適用95101日版之「殘廢程度及保險金給付表」。另因本案附約性質為保證續保,是依金融監督管理委員會104519日金管保壽字第10402543750號函所揭示之適用準則可知,仍應適用原契約條款約定(舊表)辦理(即為95101日版之「殘廢程度及保險金給付表」),故消費者主張本案應適用10484日版之「殘廢程度及保險金給付表」,實有所誤,合先敘明。

3. 查本案事故發生日為95423日,故本案殘廢程度等級判斷自應適用新「殘廢程度及保險金給付表」(95101日版),已如前述。經查,95101日版之「殘廢程度及保險金給付表」載明如被保險人之體況構成第7-1-1項次「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之障害程度,則保險公司依約即應給付第7級殘廢保險金。而所謂「永久遺存顯著運動障害」依註7-1約定可知,係指頸柱完全強直,或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中,二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者。是消費者之體況是否已符合註7-1所指之情形,即為本案審查之重點。

4. 案經諮詢本中心專業醫療顧問後,其意見略以:「消費者於95423日受傷就醫時,頸部X-RAY無骨折,頸有頸椎退化及C6-C7骨刺、狹窄,診斷為C6-7退化性椎間盤疾病。之後至986月並無再次就診紀錄,而986月丙醫院病歷記載病史一個月,診斷為C3-C7退化性椎間盤疾病伴椎間隙狹窄及骨刺形成。又981011日至981019日於甲醫院住院病摘記載:自訴:右手麻木23年。診斷為C3/4/5/6HIVD合併spinal stenosis。並無相關傷勢或外傷記載。後10658日經醫生鑑定殘廢情形為:『頸椎活動度:前傾10度,後傾5度,左傾10度,右傾5度,左轉10度,右轉10度,症狀固定』,因目前消費者頸椎尚有活動度並未達條款約定之『完全強直』程度,不符合『脊柱永久遺存顯著運動障礙者』之障害體況。且上述C3-C7退化性椎間盤疾病伴椎間隙狹窄之病症,主要原因為退化,與95423日事故間不具有相當因果關係存在。」等語。

5. 又本中心為求慎重起見,就前揭爭點另詢本中心其他專業醫療顧問後,其意見略以:「消費者於95423日(與朋友口角)受傷至丁醫院就醫時,頸部X-RAY無骨折。事故日後至9868日並無再次就診紀錄。當日轉甲醫院急診,診斷為『胸部挫傷、左耳膜破裂、頸部扭傷』。當時曾經接受頸椎X-RAY檢查診斷為『頸椎退化性疾病、C6-C7退化性椎間盤疾病伴椎間隙狹窄及骨刺形成』。乙醫院95年至97年診斷皆為頸椎退化,行復健治療。病歷記載亦均為『退化性疾病』。9868日因右手麻木23年於至丙醫院X-RAY診斷為C3-C7退化性椎間盤疾病伴椎間隙狹窄及骨刺形成,並建議做MRI9892MRI檢查診斷亦為C6-7退化性椎間盤相關疾病。其後981011日至981019日於甲醫院住院,981012日手術治療『C3-4-5椎間融合、C5-6人工椎間盤手術』,住院診斷為C3/4/5/6HIVD合併spinal stenosis。當時並無相關傷勢或外傷記載,亦未提及任何意外表徵及95423日事故,僅提及20年前因交通事故頸部受損;98105日檢查報告診斷為:『1.C-spondylosis(頸椎退化)。2.C6-7 Degenerative disc diseaseDDD)(椎間盤退化症)』,且住院手術病歷報告亦為退化。後消費者檢附10658日所開立之現狀診斷書申請殘廢理賠,其上記載:『……981024日、981223日、10633日、106317日、106331日、10658日至本院就醫,共6次。目前頸椎活動度,前傾10度,後傾5度,左傾10度,右傾10度,左轉10度,右轉10度;症狀固定』。其中981223日至10633日就診,期間間隔已逾7年;由於消費者受傷當時即有頸椎退化現象,98年接受手術,目前消費者之殘障程度實難判定與本案95423日事故間具有因果關係。且因消費者目前頸椎尚有活動度,亦未達條約約定之完全強直之程度。」等語。

6. 依現有卷證資料及前揭醫療顧問意見可知,消費者目前體況因頸椎尚有活動度,不符合95101日版之「殘廢程度及保險金給付表」第7-1-1項次所指之障害程度,且造成消費者目前障害體況之原因為退化,與其自述之95423日之事故間並無因果關係存在,是消費者請求保險公司給付第7級殘廢之殘廢保險金,洵屬無據。

[關鍵心法]

1. 和解書記載「本人瞭解上揭治療,依條款約定非屬意外傷害事故,承蒙貴公司同意本次治療以意外事故認定給付,惟同意書人亦充分了解貴公司條款,爾後本事故之後續治療及其後遺症,不再以意外認定。」,依上開文義解釋,顯見雙方係針對治療行為達成和解共識,且和解當時(即98129日)消費者尚未出現障害體況,尚難認消費者於當時已有拋棄殘廢保險金請求權之意。

2. 金融監督管理委員會於95810日修正傷害保險契約示範條款,將殘廢程度由原628項修正為1175項,並依從新從優原則明訂自95101日起所有一年期以下之傷害保險及旅行平安險,均全數適用新殘廢程度及保險金給付表,但如為95101日前已生效之保險契約,於有利保戶之情形下,始依舊表辦理。

3. 殘廢等級第7-1-1項次「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之障害程度,所謂「永久遺存顯著運動障害」依該表附註7-1約定可知,係指頸柱完全強直,或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中,二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者,始能符合。目前消費者頸椎尚有活動度並未達條款約定之『完全強直』程度,不符合『脊柱永久遺存顯著運動障礙者』之障害體況。且上述C3-C7退化性椎間盤疾病伴椎間隙狹窄之病症,主要原因為退化,與95423日事故間不具有相當因果關係存在。」

4. 981223日至10633日之間並無就診,期間間隔已逾7年;由於消費者受傷當時即有頸椎退化現象,98年接受手術,目前消費者之殘障程度實難判定與95423日事故間具有因果關係。





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