【評議申訴案例】(門診合理性) 不是就醫就可以理賠,必須考慮醫學實務及個案狀況!

發佈日期 : 2019年07月17日 撰文 :陳忠興
文章編號: 12265

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【評議申訴案例】(門診合理性) 不是就醫就可以理賠,必須考慮醫學實務及個案狀況! [消費者主張]
消費者於88年9月10日投保本案保險契約至今已多年有餘,在保單條款第22條明訂癌症門診醫療保險金之給付是很明確的,只要被保險人自己身體狀況認為是需至醫院門診治療取藥,保險公司就必須負起給付保險金之責任。本次爭執在於保險公司給付保險金不足額,不符合診斷證明書所記載之門診次數,保險公司於102年8月22日來函辯稱關於保單條款第22條內門診的必要,又發函詢問誤導消費者之醫師做說明,但是消費者有請醫師再做說明可以每週回診,回診是視病人對身體狀況的重要性,消費者門診屬實,此有診斷書可以證明,故保險公司需依請求標的之金額理賠癌症門診保險金。

[保險公司主張]

依防癌終身健康保險附約條款第22條約定:「被保險人於本附約保險責任開始後,經診斷確定罹患癌症,並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療,本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金。」,按消費者9011月因甲狀腺癌術後,102419日至同年87日於醫院共門診14次及一次超音波檢查,並向本公司提出癌症保險金申請,惟依消費者檢具之診斷書及相關資料審理並經本公司函詢主治醫師,醫生表示:「目前申請人之癌症病情並無惡化,可每月取藥」,故依前述條款約定,部分門診並不符前述條款約定之給付要件,本公司不負給付癌症門診保險金之責。另此次本公司已從寬審理,以每月兩次門診核計共7次門診,並於102814日給付在案,鑑請明察。

[本件爭點]

消費者請求保險公司依15次門診次數,給付剩餘8次癌症門診保險金之差額,有無理由?

[判斷理由]

1. 按本案「防癌終身健康保險附約」保單條款第22條【癌症門診醫療保險金】約定:「被保險人於本附約保險責任開始後,經診斷確定罹患癌症,並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療,本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金。」。又保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約,保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約,始能免流於純粹賭博性,並避免肇致道德危險(最高法院85年度台上字第1685號判決參照)。所以本案保險附約條款關於癌症「必要的門診治療」之意義,解釋上,自不應僅以實際治療之醫師認定「有門診治療必要性」即屬符合本案保險契約條款之約定,而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有門診治療之必要性者,始屬之,以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨,並避免醫療資源無謂之浪費。

2. 就前述爭點,經諮詢專業顧問意見,其意見為:消費者於9011月因甲狀腺癌接受根除性甲狀腺切除手術,術後須補充甲狀腺素。由於消費者進行之甲狀腺手術已超過10年,病情相對穩定,並無必要密集的回診,而且每次都是拿相同的藥,藥的種類和劑量並無改變。一般醫學實務上此類病患是三個月回診一次。

3. 依據相關卷證資料及前述專業顧問意見,消費者於102424日至10287日於醫院之門診治療,至少於三個月回診一次之範圍內有必要性。又本件消費者得否請求15次之回診給付,不應僅從醫學觀點認定其應有之正常回診次數,而應一併斟酌保險制度應有之保障功能。蓋僅按醫學觀點認定,則忽視消費者因有投保,以致於可能合理認為得在一定範圍內,比沒有投保之同類病人享有較頻繁之回診次數。本案衡酌保險公司已按每月2次門診核計給付消費者7次之癌症門診保險金,尚屬合理。故消費者主張保險公司應再給付其餘8次癌症門診保險金之差額,難認有據。

[關鍵心法]

1. 是否為必要之門診,不應僅以實際治療之醫師認定「有門診治療必要性」即屬符合本案保險契約條款之約定,而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有門診治療之必要性者,始屬之。

2. 本件消費者得否請求15次之回診給付,不應僅從醫學觀點認定其應有之正常回診次數,而應一併斟酌保險制度應有之保障功能。因僅按醫學觀點認定,則忽視消費者因有投保,以致於可能合理認為得在一定範圍內,比沒有投保之同類病人享有較頻繁之回診次數。意即個案的狀況亦在審酌必要門診次數之範圍,保險公司去函主治醫師詢問,應也有蒐集消費者如此頻繁門診,是否其病況有變化或有個案特殊的情況,以作為給付必要門診審酌之依據。





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