【評議申訴案例】無因果關係違告可解約,但豁免保費仍須豁免至繳費期滿!

發佈日期 : 2019年03月09日 撰文 :編輯群
文章編號: 12247

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【評議申訴案例】無因果關係違告可解約,但豁免保費仍須豁免至繳費期滿! [消費者主張]
消費者於投保後一年因右側乳房惡性腫瘤,至醫院住院治療,並接受右側乳房部份切除與右腋下淋巴清除術。後填具理賠申請書向保險公司申請醫療保險金理賠及豁免保險費理賠。然保險公司卻以消費者投保前曾因氣喘就診,漏未告知 ,違反告知義務,以存證信函通知消費者解除本案保險契約及豁免保費附約。消費者不服,依法提出評議申請。

[保險公司主張]

1.依消費者之主張,保險公司針對消費者因惡性腫瘤住院治療,業已給付保險金 

 及遲延利息。

2.又消費者於投保前多次因其他乾癬、外因性氣喘併氣喘積重、食道回流、便秘、

 過敏性鼻炎多次就診。保險公司於知悉消費者上開疾病,經評估已影響保險公

 司對本案保險契約之危險評估,遂以存證信函通知消費者解除本案保險契約。

 嗣後經與消費者協商,雙方已同意就本案保險契約一以加費方式承保,並將氣

 喘、乾癬及過敏性鼻炎疾病列為除外責任項目。

3.豁免保險費附約,以殘廢及重大疾病之罹患為要件,性質乃保費轉嫁,並非理

 賠給付之概念,故不適用保險法第64條第2項但書之規定。退步言之,依豁免

 保費附約條款之約定,保險公司亦僅按日數比例退還附約當期已繳付未到期之

 保險費,針對消費者違反告知義務之事項,仍得據以解除契約。

[本件爭點]

1.消費者於投保時未告知曾因氣喘及乾癬等疾病之就診紀錄,與本案保險事故之

 發生是否有因果關係?

2.消費者未告知之事項,是否已影響保險公司對本案保險契約之危險評估?保險

 公司主張本案保險契約一應以加費,並除外氣喘、乾癬、過敏性鼻炎疾病等,

 有無理由?保險公司解除本案保險契約二及本案豁免保費附約一至七是否有

 據?

3.就本案保險事故,保險公司是否應返還本案豁免保費附約一至七之當期已繳付

 未到期之保險費?並豁免各主、附約之未到期各期保險費,至主契約繳費期間

 屆滿時為止?

[判斷理由]

1.按「訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。要保人故意隱

 

 匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計

 者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於

 其說明或未說明之事實時,不在此限。」保險法第64條第1項及第2項分別定有

 明文,另本案豁免保費附約條款亦均有相類似之條款約定。

2.又保險法第64條第2項但書,乃保險法在81420日修正時所增訂,其立法意

 旨,本在限制保險人任意解除契約之權,保障保險消費者之權益。惟該增訂之

 但書規定,以保險事故發生與未據實說明之事項是否有關,作為保險人得否行

 使解除權之依據,固可消弭前述保險人動輒解除契約拒絕理賠之弊病,以保障

 保險消費者之權益,惟亦可能使要保人心存僥倖,於投保時,不為據實說明,

 圖使原來保險人所拒絕承保或須加費承保之危險,以較低之保費獲得承保,一

 旦事故發生,即使與不實說明事項有關,保險人至多可解除契約,如果兩者並

 無關係,要保人即可以較低之保費,從原本須繳更多保費或根本不為保險人所

 承保之保險中,獲得保險金之補償,其結果,不啻鼓勵要保人於締約時儘量不

 為據實說明,殊非事理之平。尤其在保險事故可能發生多次之保險,已發生之

 保險事故若與要保人未據實說明無關,保險人依法固不得解除保險契約而拒絕

 賠償該已發生之損害,惟將來或許會發生之保險事故,卻可能與不實說明事項

 有關,倘不許保險人及早解除保險契約,必待與不實說明事項有關之保險事故

 發生後,方認為保險人可依據保險法第64條第2項本文之規定解除保險契約,

 則在與不實說明事項有關之保險事故發生前之期間內,要保人必須平白多繳保

 費,保險人則加重危險負擔,對於保險契約之「對價平衡」及「誠實信用」原

 則已造成破壞,顯非立法者之本意,因此於解釋上開條文時,應予目的性限縮,

 解為保險人於要保人違反保險法第64條第1項所定據實說明義務,且已發生之

 保險事故與要保人未據實說明之事項無關時,仍得解除契約,僅是不得拒絕解

 除契約前已發生之保險事故理賠之請求(臺灣高等法院臺中分院99年保險上易

 字第8號民事判決要旨參照)。

3.關於消費者於投保時未告知曾因氣喘及乾癬等疾病之就診紀錄,與本案保險事

 故之發生是否有因果關係之部分:

 (1).經查,消費者於投保本案保險契約時,就保險要保書之被保險人告知事項

   「1.曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?」及「2.過去一年內是

   否曾因患有下列疾病,而接受醫師治療、診療或用藥?…(4)慢性支氣

   管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。…」等,分別勾選「否」,此有保險公司

   所提出之本案保險契約要保書及保險契約復效暨附加特約變更申請書可

   資證明。

 (2).消費者因右側乳房惡性腫瘤,於醫院進行接受右側乳房部份切除與右腋下

   淋巴清除術,此有醫院診斷證明書及病理組織檢查報告可稽。消費者並據

   此向保險公司申請本案保險契約之理賠。然消費者曾分別於投保前,因感

   冒引起輕度氣喘發作,至診所就診五次治療;另亦曾分別於投保前,因乾  

   癬、氣喘等疾病至醫院就醫治療六次,且主訴載有「乾癬病灶發作數年」, 

   然消費者並未於上開要保書及變更申請書之書面詢問事項為據實告知,實

   已有悖於保險法第64條及保險單條款之約定。

  (3).關於消費者於投保時所未告知事項,與本案保險事故之發生是否有因果

    關係之部分,依消費者及保險公司提供之相關資料,經諮詢本中心顧問

    專業意見,略以:

    A.消費者右側乳房惡性腫瘤,依醫院之病理組織檢查報告,遠處目前未

     發現移轉,屬第二期。依病人胖瘦、乳房大小、腫瘤的深度,均會影

     響發現時間。依本案現有資料,消費者應於病理組織檢查報告之確診

     時間點,確定罹患癌症。

    B.又依診所診斷證明書及醫院之門診紀錄單,消費者投保前並無有關乳

     癌部分之記載,是以,消費者於投保時未告知事項,與本案保險事故

     之發生並無因果關係。

4.關於消費者未告知之事項,是否已影響保險公司對本案保險契約之危險評估,

 保險公司主張本案保險契約一應以加費○○%,並除外氣喘、乾癬、過敏性鼻

 炎疾病等,及解除本案保險契約二及本案豁免保費附約一至七是否有據之部

 分:

 (1).依前述,消費者於投保時確實有違反保險法及本案保險契約條款之據實說

   明義務,惟其未告知事項與本案保險事故間並無因果關係。按保險契約為

   最大誠信契約,倘消費者有故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,

   足以變更或減少保險公司對於危險之估計之情事,保險公司得解除契約。

   又倘已發生之本案保險事故若與消費者未據實說明之事項無關者,揆諸前

   揭高等法院臺中分院民事判決,保險公司仍得據以解除契約,僅係不得拒

   絕解除契約前已發生之保險事故之理賠請求。準此,若消費者於投保前之

   就診紀錄,足以變更或減少保險公司對於本案保險契約之危險估計者,保

   險公司仍得據以解除本案保險契約。

 (2).關於上開爭點,依消費者及保險公司提供之診斷證明書、病理組織檢查報

   告、病歷紀錄等資料,經諮詢本中心顧問專業意見,略以:

   A.本案消費者投保前即持續因「氣喘、牛皮癬及食道逆流等疾病」於門診

    就診接受治療,依醫院之診斷證明書及病歷表所載,消費者體重過重、

    氣喘發作頻率高且牛皮癬已有數年未癒,應為代謝功能、免疫系統不佳

    所致,實已影響保險公司對於本案保險契約之危險評估。倘消費者於投

    保時據實告知該投保前就診病史,一般核保實務上,壽險可以加費方式

    承保;醫療險、重大疾病及豁免保險費附約,則已達拒保程度。

   B.保險公司就本案保險契約一主張以加費○○%方式承保,並除外氣喘、  

    乾癬、過敏性鼻炎疾病,另解除本案保險契約二,尚屬有據。惟因消費

    者未告知事項與本案保險事故間並無因果關係,是以,保險公司就本案

    保險契約二,於解約前所發生之本案保險事故,仍應依約理賠,自不待

    言。

   C.本案豁免保費附約一至七,依本案豁免保費附約條款之約定,於保險事

    故發生時,即應依約豁免相關主附約之保險費,且其性質應為一次性給

    付之保險契約。是依前述,本案消費者未告知事項與本案保險事故間並

    無因果關係,保險公司仍應依約理賠本案豁免保費附約一至七,且於豁

    免相關主附約之保險費後,自毋庸再為解除本案豁免保費附約一至七,

    併予敘明。

5.關於保險公司是否應返還本案豁免保費附約一至七之當期已繳付未到期之保

 險費並豁免本案保險契約之未到期各期保險費,至主契約繳費期間屆滿時為止

 之部分:

 (1).按本案豁免保費附約條款【名詞定義】約定「本附約所稱『重大疾病』

   係指被保險人從未經診斷罹患下列定義之疾病,且在本附約生效日起持續

   有效三十日或復效日以後初次發生並經醫院診斷者。但被保險人因遭受意

   外傷害事故所致者,不受前述三十日期間之限制:…五、癌症:係指組織

   細胞異常增生及有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症,經病理檢驗

   確定符合行政院衛生署最近刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸屬

   於惡性腫瘤之疾病,…本附約所稱『診斷確定日』約定如下:…五、『癌

   症』的診斷確定日:係指病理檢驗確定日。…」、【保險範圍】約定「被

   保險人在本附約有效期間內身故或經醫院診斷確定致成附表所列第一至

   六級殘廢或初次罹患重大疾病或重症燒燙傷,自身故日或診斷確定日起,

   若主契約無另有豁免保險費之約定時,本公司除應按日數比例退還本附約

   當期已繳付未到期之保險費外,並豁免主契約、本附約及附加於主契約之

   其他附約之未到期各期保險費,至主契約繳費期間屆滿時為止。但豁免期

   間內若有主契約終止時,本公司將其後主契約至繳費期滿止之未到期各期

   保險費以年利率○○%貼現計算一次給付予要保人。」準此,倘消費者於

   本案豁免保費附約一至七有效期間內,經病理檢驗確定罹患癌症,保險公

   司即應按日數比例退還本案豁免保費附約一至七所承保之主、附約當期已

   繳付未到期之保險費,並豁免該主、附約未到期之各期保險費,至主契約

   繳費期間屆滿時為止。

 (2).揆諸前揭說明,消費者於投保前所未告知之事項,確實已足以影響保險公

   司對本案保險契約之危險評估,並已達拒保程度,惟消費者未告知事項與

   本案保險事故間並無因果關係,故仍應就本案保險事故負起理賠責任。是

   以,因本案保險契約一,保險公司既同意以加費方式承保,並將氣喘等疾

   病列為除外事項,是其保險契約之效力自屬有效存在,保險公司仍應依約

   理賠本案豁免保費附約一,即豁免本案保險契約一未到期之各期保險費,

   至主契約繳費期間屆滿時為止。惟本案消費者投保當時,保險公司就本案

   保險契約一之保險費計算基礎皆為原始保險費,嗣消費者於保險公司解除

   契約後,雙方復簽立「一般壽險特殊條件承保同意書」,協議以加費之方

   式投保,則本案保險契約一即應依據雙方合意加費後之費率承保,豁免保

   險費解釋上應為原始保險費,並不包括加費後之保險費。

 (3).因本案保險契約三至七仍有效存在,是保險公司自應依本案豁免保費附約

   一至七之約定,豁免本案保險契約三至七及本案豁免保費附約一至七之未

   到期各期保險費,至主契約繳費期間屆滿時為止;而就本案保險契約二之

   部分,保險公司既已合法解除,即不生豁免該未到期之各期保險費之問題。

 (4).就本案豁免保費附約一至七,保險公司則應按日數比例退還各當期已繳付

  未到期之保險費。從而,本中心既認定消費者確定罹患癌症,依本案豁免保

  費附約條款之約定,自診斷確定日起,保險公司應按日數比例退還本案豁免

  保費附約一至七當期已繳付未到期之保險費

6.綜上所述,消費者請求確認本案保險契約一之法律關係存在,保險公司應豁免

 主契約未到期之各期原始保險費,至主契約繳費期間屆滿時為止,及將氣喘、

 乾癬及過敏性鼻炎疾病列為除外責任之項目;另保險公司應豁免本案保險契約

 三至七之主、附契約未到期之各期保險費,至主契約繳費期間屆滿時為止;又

 保險公司並應返還消費者本案豁免保費附約一至七之已繳付未到期之保險費。

[關鍵心法]

1. 違反告知之事實與之後發生保險事故無因果關係,倘不許保險公司及早解除保險契約,必待與不實說明事項有關之保險事故發生後,方認為保險公司可依據保險法第64條第2項本文之規定解除保險契約,則在與不實說明事項有關之保險事故發生前之期間內,要保人必須平白多繳保費,保險公司則加重危險負擔,對於保險契約之「對價平衡」及「誠實信用」原則已造成破壞,顯非立法者之本意,因此於解釋上開條文時,應予目的性限縮,解為保險公司於要保人違反保險法第64條第1項所定據實說明義務,且已發生之保險事故與要保人未據實說明之事項無關時,仍得解除契約,僅是不得拒絕解除契約前已發生之保險事故理賠之請求。

2. 本案豁免保費附約條款之約定,於保險事故發生時,即應依約豁免相關主附約之保險費,且其性質應為一次性給付之保險契約。本案消費者未告知事項與本案保險事故間並無因果關係,保險公司仍應依約理賠本案豁免保費附約一至七,且於豁免相關主附約之各期保險費後,自毋庸再為解除本案豁免保費附約一至七。





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