評議申訴案例 疑似後排除的疾病診斷,是否仍在告知範圍?

發佈日期 : 2019年02月01日 撰文 :編輯群
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評議申訴案例  疑似後排除的疾病診斷,是否仍在告知範圍? 評議申訴案例
疑似後排除的疾病診斷,是否仍在告知範圍?

[消費者主張]
   要保人以其子即本件消費者為被保險人,向保險公司投保終身醫療健康保險,並另附加住院醫療定額型定期健康保險附約、綜合住院醫療保險附約。後消費者於契約生效六個月後,因「阻塞性水腦症」赴臺北榮民總醫院住院接受治療。惟出院後,經保險公司依約理賠保險契約之住院醫療相關保險金後,卻另遭保險公司以消費者於投保前曾因「糖原質(肝糖)症、疑似龐貝氏症、新生兒黃疸」及「急性上呼吸道感染」等疾患赴臺北榮民總醫院住院及門診治療
,惟未於投保時告知為由,依保險法第64條規定,解除保險契約。

[保險公司主張]

  消費者於投保前因「糖原質(肝糖)症、疑似龐貝氏症、新生兒黃疸」等疾病赴臺北榮民總醫院住院治療,及因「急性上呼吸道感染」赴臺北榮民總醫院門診治療,惟未於投保時要保書告知事項第2項「過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?」及第3項「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?」進行告知之理由,影響保險公司核保風險評估,依保險法第64條規定,已得解除保險契約。

[本件爭點]

  消費者於投保時未告知「糖原質(肝糖)症、疑似龐貝氏症、新生兒黃疸」等疾病住院治療,及「急性上呼吸道感染」門診治療乙情,是否違反據實告知義務?若是,前述未告知之事實有無達到影響保險契約之危險評估程度?保險公司解除保險契約是否合理?

[判斷理由]                            按「訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。要保人故

意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危

險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險

發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。」,保險法第64條第1

2(契約訂立時之保險法64)分別定有明文。其立法意旨係為實現保

險制度之對價衡平及誠實信用原則,藉課以要保人據實告知義務,使保險

人得憑所告知之內容,正確估計危險程度,並據以決定是否承保或決定保

險費數額為何。而關於要保人所負之據實告知義務範圍限於重要事項,以

要保人之隱匿或不實說明事項是否足以變更或減少保險人對於危險之估計

及動搖其訂約之決定為判斷。所以,保險法第64條所課予要保人之告知義

務,主要係因保險事業之經營,保險人有必要就其所擔負之危險,獲悉有

關測定危險之必要資料,俾就各保險契約分別測定其危險率,作為核定是

否接受要保及應適用何種保險費率承保之參考,乃對最能知悉其事實之要

保人,課以重要事實之告知義務。則若要保人不為正確之告知時,保險人

得解除契約,以排除危險,其目的在保護保險人,故凡經保險人書面詢問

之事項,要保人故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明時,其隱匿、

遺漏或不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之評估者,保險人尚

非不得解除保險契約。

、醫療顧問看法:本案消費者因新生兒黃疸入院,時為出生第12~14天,故

其新生兒黃疸屬延遲性黃疸,但消費者既無發現先天性膽道閉鎖,可見只是哺育母乳所引起延遲性黃疸,並無大礙。住院重點在排除疑似糖原質(肝糖)症第二型的龐貝氏症而已,而檢查結果「並無異常情形而被建議接受其他檢查或治療」,所以並無違反屬「重要」告知事項之有關「過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?

」。消費者於要保前二個月內因「急性上呼吸道感染」門診治療,不過是感冒而已,並非屬「重要」告知事項,雖是「生病接受醫師治療、診療或用藥」,難謂屬違反重要告知事項之有關「最近二個月內是否受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?」之據實告知義務。

、本案被保險人業已排除嬰兒型龐貝氏症,本件消費者主張要保人於投保前

已告知被保險人疑似龐貝氏症住院檢查,經確認排除嬰兒時期龐貝氏症,且業務人員亦已告知保險公司審核後同意。消費者於投保時未告知因「糖原質(肝糖)症、疑似龐貝氏症、新生兒黃疸」赴臺北榮民總醫院住院治療,及因「急性上呼吸道感染」赴臺北榮民總醫院門診治療,因皆非屬重要告知事項,並無違反據實告知義務。況縱認消費者於投保時未告知前述的住院檢查及門診治療,而違反據實告知義務,但保險公司同意被保險人因「新生兒黃疸、急性上呼吸道感染」等疾患就診接受治療乙節,實未影響系爭保險契約之危險評估,此亦經本中心專業顧問意見承認表示消費者其餘就診之新生兒黃疸、急性上呼吸道感染疾病,經治療痊癒,可不影響危險評估,以正常費率承保。再加上卷附資料之臺北榮民總醫院診斷證明書記載「病人因新生兒篩檢前來本院複診,已排除嬰兒型龐貝氏症」,被保險人根本沒病,從而該未告知之事項,根本不足以影響保險公司就系爭保險契約之核保風險評估,其程度自未已達「拒保」。

[關鍵心法]

一、 告知義務係為實現保險制度之對價衡平及誠實信用原則,藉課以要保人據實告知義務,使保險人得憑所告知之內容,正確估計危險程度,並據以決定是否承保或決定保險費數額為何。而關於要保人所負之據實告知義務範圍限於重要事項,以要保人之隱匿或不實說明事項是否足以變更或減少保險人對於危險之估計及動搖其訂約之決定為判斷。

二、 消費者因新生兒黃疸入院,時為出生第12~14天,故其新生兒黃疸屬

延遲性黃疸,因消費者既未發現先天性膽道閉鎖,可見只是哺育母乳所引

起的延遲性黃疸,這類型黃疸並無危險性,並不影響核保結果。

三、 被保險人住院重點在確診是否有龐貝氏症而已,而檢查結果「並無異常情形而被建議接受其他檢查或治療」,所以被保險人根本沒病,自無違反屬「重要」事項告知之義務。

四、 消費者於要保前二個月內因「急性上呼吸道感染」門診治療一次,不過是感冒而已,並非屬「重要」告知事項;但如嬰幼兒有多次感染住院記錄,則仍會影響住院醫療險之核保評估。





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