【評議申訴案例】精神病住院250天,住院醫療險理不理賠?

發佈日期 : 2019年05月22日 撰文 :陳忠興
文章編號: 12220

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【評議申訴案例】精神病住院250天,住院醫療險理不理賠? [消費者主張]
  消費者為被保險人,於100年6月8日生效主契約並附加終身醫療健康保險附約,保險金額1,000元。後消費者於103年10月31日至104年7月14日期間因「精神官能症、憂鬱症」經醫師囑咐住院接受治療,合計8段住院期間共住院250日。惟消費者經檢附相關診斷證明書向保險公司請求住院醫療保險金給付,卻遭保險公司以無住院必要性為由拒絕理賠。又消費者係遵從醫師囑咐住院治療,保險公司即應依約核付住院醫療保險金。

[保險公司主張]

  依消費者8段住院期間之護理紀錄記載,消費者於住院期間並無明顯有關精神官能憂鬱症之症狀出現,又表明不想回部隊,就是在等停役。換言之,其住院之目的,即已非單純自醫學上治療之角度考量是否為治療精神官能憂鬱症之必要與否,而兼有因為消費者當時之軍人身分,無法返回部隊,擔心造成部隊困擾及個人調適問題之目的。此外,消費者本件住院長達250天,雖或有醫療之需要,但門診吃藥即可,核無住院必要性存在;況縱認有需住院,但依護理紀錄與病歷資料之記載,消費者於住院期間並無明顯有關精神官能憂鬱症之症狀出現,實亦無須住院長達250天等語。

[本件爭點]

消費者之住院期間是否均有其住院必要性存在?如有,其合理住院天數為何?

[判斷理由]

一、 被保險人須經醫師診斷確定,認為必須入住醫院診療,且經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療時,始符合請求附約各項醫療保險金之要件。又按,保險為最大善意及最大誠信之射倖契約,保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約,始避免肇致道德危險。準此,就消費者與保險公司間之保險契約條款關於「經醫師診斷…必須入住醫院」之意義,於解釋上,應認以具有相同專業醫師於相同情形仍會診斷具有住院之必要性者,始屬之,以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約

二、 醫療顧問之意見如下:1.依三總北投分院病歷摘要所見,被保險人1031031日至1210日至精神科病房住院治療,診斷為『精神官能性憂鬱症』。2.其住院主訴為:情緒低落…有自殺意念,其病史為“103.9.11下部隊至飛彈指揮部,因為業務不熟加上跟弟兄長官處的不好,出現憂鬱情緒…有自殺想法(寫遺書,想舉槍自殺)…到805就診3-4次,建議住院,但是個案想回部隊適應,回去還是無法適應…故住院治療。3.其後自1031031日至104714日期間歷次住院治療均為回部隊適應困難,有憂鬱情緒及自殺風險,並經軍中醫評會評估通過及與部隊討論,建議住院治療。4.精神官能性憂鬱症有可能長期慢性化,病期症狀持續兩年以上。消費者因持續面臨出院後回部隊適應不佳問題,及部隊環境自殺風險高,槍械取得較易等因素,故持續八次住院,住院長達250天。此為高自殺風險病患及持續環境壓力適應之特例,其住院經軍中醫評會評估通過及與部隊討論,建議住院治療,應尚稱合理且應為必要。」。是依上開顧問意見可知,消費者住院期間雖然長達250天,然因其為高自殺風險病患及持續環境適應之特例,並經軍中醫評會評估通過及與部隊討論後,建議住院治療,尚稱合理且應為必要。

[關鍵心法]

一、 關於「經醫師診斷…必須入住醫院」之意義,於解釋上,應認以具有相同專業醫師於相同情形仍會診斷具有住院之必要性者,始屬之,以符合保險為最大善意及最大誠信之契約

二、 消費者住院期間雖然長達250天,然因其為高自殺風險病患及持續環境適應不良之特例,並經軍中醫評會評估通過及與部隊討論後,建議住院治療,尚稱合理且應為必要。





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