【評議申訴案例】急診留院觀察,住院醫療險理不理賠?

發佈日期 : 2019年03月13日 撰文 :陳忠興
文章編號: 12211

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【評議申訴案例】急診留院觀察,住院醫療險理不理賠? [消費者主張]
  消費者保單生效後,分別因「腰部椎間盤突出症」、「左手掌腫,原因未明。」及四次「失眠」至醫院多次急診逾六小時。腰部椎間盤突出加上之前閃到腰部,導致常常急性下背痛,有做復健運動,而口服止痛已無法做任何改善,只能求助醫院急診。左手掌腫並無碰撞及使用過度之情形,無故腫脹,且發生時間已經無門診可看,冰敷未改善,反而越發腫痛。

保險公司因消費者急診過程中去買吃的東西和飲料,不予理賠,消費者自行就醫,外出時間不長,消費者也詢問過警衛可否代買食物,警衛告知可以走動不代買,消費者只能自行出去買,消費者至大廳辦理保險公司要求提供之急診病歷,消費者身體不適至醫院急診,但不至於無法行走。保險公司刁難消費者之精神科醫師,消費者住院,保險公司要求消費者之醫師寫報告,使醫師不願意讓消費者住院。左手應保險公司要求拍X光片,結果沒有問題,但是消費者就是很痛,突然腫起來,消費者懷疑是蜂窩性組織炎,家人也有類似的經驗,消費者急診當日住在朋友家,家人在外地沒有辦法來陪同,所以自己去就醫,一般住院都可以請假外出,為何急診不能暫時離開急診室。消費者住院是需要調藥,要控制消費者之情緒及睡眠,有些藥有副作用,保險公司刁難消費者之醫師,使得醫院都不願意收消費者住院。希望保險公司不要再刁難,保險公司告知急診有時候開放有時候不開放理賠,消費者買的不是流動型保單,有繳保費,急診留院只要六個小時以上就算住院。

[保險公司主張]

  案經審查並依據就診醫院開立之診斷證明書與急診護理紀錄等資料綜合判讀,消費者於急診留院觀察期間之病歷紀錄記載,經保險公司顧問醫師評估,消費者病況應無持續於急診留院觀察之必要。況且急診留院觀察並未辦理正式住院手續,原非屬附約條款【保險範圍】:「被保險人於本附約有效期間內發生並符合條款約定之下列情事之一者,本公司依本附約約定給付保險金:一、因疾病或傷害住院診療」及【名詞定義】:「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」約定之給付範圍,故所請理賠實歉難給付。

[本件爭點]

. 消費者急診留院觀察,是否符合保單約定之住院定義?

. 消費者六次至醫院急診留院觀察有無必要性?

[判斷理由]

一. 依條款住院之定義觀之,消費者須符合經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院、正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者,始符合雙方間保險契約約定住院之定義。

二. 依六次就診診斷證明書所載,消費者係急診留觀處置,應可認定。

三. 惟按保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2項定有明文。經查,就消費者之前的急診留院觀察事故,保險公司曾拒絕給付住院醫療保險金,惟其亦曾就消費者之前的十次急診留院觀察,給付消費者急診留院觀察保險金,則保單約定之住院,是否包含急診留院觀察,尚非無疑,依前揭規定即應作有利於被保險人之解釋。

四. 又保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約,保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約,始避免肇致道德危險(最高法院85年度台上字第1685號民事判決參照)。準此,前揭保險契約條款關於「經醫師診斷必須入住醫院診療」之意義,解釋上,自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭保險契約條款之約定,而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者,始屬之,以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。消費者歷次急診留院觀察是否有必要性,經諮詢本中心醫療顧問意見,略以:

1. 依急診病歷記錄所見,消費者因下背痛「腰部椎間盤突出症」就診。但醫師診查並無神經壓迫如手腳酸麻無力等症狀,且護理記錄:「至大廳叫喚病人無反應,櫃臺人員表示病患自行離去至便利商店買東西」、「病患返急診,告知未經許可不可自行離院」、「病患表示想在急診睡覺休息」、「病患表示想出去外面抽菸」。顯與背痛病況嚴重,無法下床需留院觀察者不符。惟消費者曾有腰部手術,有時會引起急性疼痛,其急性處理後症狀緩解,須留院觀察一天。

2. 同院急診病歷記錄所見,消費者因「左手掌腫」就診。但X光檢查並無異常,且護理記錄:「患者表示要去便利商店買東西,已告知急診病人不能離開急診,患者屢勸不聽堅持離開自行去便利商店」、「醫師探視病人,並告知病患已能回家,但病患拒絕,想留在急診室留觀」。顯見其病況並無留院觀察之必要。

3. 依醫院急診病歷記錄所見,消費者因「失眠」求診。曾會診精神科,診斷為有重鬱症病史,但急診時無自殺意念及風險,僅建議回門診原主治醫師處追蹤診療,並未開予抗憂鬱劑。上述四次急診亦都只給予抗焦慮劑:Ativan, Xanax,或鎮靜劑Vena注射。病歷記錄:病人自述(PT)「想在這裡睡一晚,要開診斷書請保險。」其後醫療處置(Plan)記錄:「建議失眠問題至精神科門診追蹤,不需在急診觀察。」。由上述所見,消費者因失眠求診其病況並無嚴重憂鬱症狀、自殺風險,亦無嚴重焦慮需急診留院觀察之必要。但注射VenaAtivan予以鎮靜。注射藥物後一般建議最好觀察二至四小時以防藥物副作用發生以測安全。

五. 依前揭顧問意見,消費者之急診留院觀察六小時有必要性時應予給付,如急診留院觀察六小時無必要性,則不予給付。

[關鍵心法]

一. 住院定義三要件:

1. 經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院

2. 正式辦理住院手續

3. 確實在醫院接受診療者

二. 急診留觀雖不在條款明定的範圍,但保險人如有給付之事實,將使急診留觀是否屬於住院範圍產生疑義,而依保險法54條第二項之規定,疑義利益歸於被保險人,保險人不得任意拒賠。

三. 保險為最大善意及最大誠信之契約,保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約,以避免道德危險。保險契約條款關於「經醫師診斷必須入住醫院診療」之意義,應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者,始屬之,不是被保險人之主治醫師可以任意認定。消費者之急診留院觀察六小時具客觀必要性時應予給付,如無客觀必要性,則不予給付。





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