理賠實務-爭取最佳手術項目比率保險金理賠案例(二)

發佈日期 : 2018年12月17日 撰文 :時雅馨
文章編號: 12188

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理賠實務-爭取最佳手術項目比率保險金理賠案例(二) 林小姐於2018年1月20日因非經期突發性陰道出血,隔天到醫院就診,醫師表示子宮頸處有1cm息肉,當下醫師欲執行子宮頸息肉切除,處置過程中發現林小姐的子宮頸息肉屬於廣基性息肉(如圖一),非一般蒂頭性息肉,若當下門診手術處理,此手術處置方式因傷口大易造成大出血情形,故請林小姐於1/30安排至開刀房處理子宮頸息肉,當天手術完即可出院,整個療程結束後,也請醫師開立診斷書為申請保險之用(如右圖)。

廣基性蒂頭性

               圖一

林小姐理賠金申請下來後,發現手術費用保險金理賠金額與當時估算有落差,故向投保的保險公司提出重新審議的申請,林小姐當時將所有手術相關文件保留,其中麻醉同意書中呈現此次手術方式為子宮頸錐狀切除術(圖三),此手術指經由陰道以圓錐狀方式切除子宮頸病灶部分,因為切除範圍大,故傷口大容易造成出血;與一般蒂頭性息肉切除方式(圖二)有所不同,此手術方式類似用一個鐵線圈套住息肉或是夾子把它取下,因此傷口小,此二種手術方式所使用的器械是完全不相同的。


子宮頸蒂頭型息肉

 

圖三

圖二https://www.ca2-health.com/gyn/2014/08/14/%E5%AD%90%E5%AE%AE%E9%A0%B8%E6%81%AF%E8%82%89http://dryen.pixnet.net/blog/post/25965386-part-6-%E5%AD%90%E5%AE%AE%E9%A0%B8%E9%8C%90%E7%8B%80%E5%88%87%E9%99%A4%E5%9C%96%E8%A7%A3-


因此對照保單條款中手術項目比率(表一)來看,診斷書上呈現門診手術-子宮頸息肉切除術,故此案例保險公司是採子宮頸蒂瘤切除術比率3.8% 計算手術保險金,可得知保險公司將此次子宮頸息肉手術歸屬於一般子宮頸息肉切除,實際上林小姐手術方式為子宮頸圓錐切除術,以表一來看此次手術比率應該採子宮頸鍥狀切除術25.6%計算,後來林小姐也透過向投保的保險公司說明後,公司也重新審議最後核定以子宮頸鍥狀切除術手術比率25.6%計算手術保險金,將差額部分補足給林小姐

★★◎

          表一

同一個疾病,因為病灶的位置、大小、型態等有所不同,手術方式也會大不相同,並非每個疾病處置方式都相同,就如同筆者上一篇膽結石理賠實務案例分享,因為結石位置不同,手術處置方式也有所不同,故業務員可以教育客戶,將就醫過程中所有相關資料或是簽矚文件保留,才可搭配保單條款找出適當的手術名稱申請理賠,業務員可以幫客戶權益守護住,不僅是提升客戶的信任度,讓客戶有任何保險問題立即想到我們,真正成為一位專業的壽險顧問,更能凸顯與其他業務員與眾不同





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