理賠實務-爭取最佳手術項目比率保險金理賠案例(一)

發佈日期 : 2018年12月12日 撰文 :時雅馨
文章編號: 12183

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理賠實務-爭取最佳手術項目比率保險金理賠案例(一) 情境
小楊於2018年6月日因上腹痛三天到醫院急診,醫師先安排電腦斷層發現總膽管結石併發急性膽囊炎及胰臟炎,故入院治療,於2018年7月2日施予逆行性胰膽管內視鏡檢查及壺腹切開術,於7月7日出院,共住院八天,因小楊於2008年曾投保日額住院醫療險,返家後便向保險公司申請理賠,審核結果因保單條款手術名稱中並無壺腹切開術此項目,故保險公司以闌尾膿瘍切開引流術45%給付手術保險金,因與事先理賠試算的理賠金不符合,故小楊向保險公司,爭取以程度相當手術比例(80%)-總膽管切開或造口術理賠手術保險金,而後經保險公司評估後,也以總膽管切開或造口術比例80%給付給小楊。


[理賠實務分享]:

因過去醫療技術尚未發達,隨著時代變遷和醫療技術發展,很多手術方式不再像過去必須以傳統外科手術才能處理病症,舉例來說,過去子宮肌瘤手術,必需採傳統外科手術方式進行,其傷口長達10公分,出血量大,且住院天數必須長達7天以上,隨著醫療進步,進展到可施行達文西手術,相較之下手術傷口僅3公分大小,出血量少,恢復快,一般隔天即可下床,因此住院天數縮短到3天即可;以現行很多手術名稱,對於早期投保保單條款手術項目並沒有列舉在條款裡,各家保險公司的手術費用保險金條款中有一但書,被保險人所接受的手術,若不在所載項目內時,由保險公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。

情境中的小楊此次結石位於總膽管位置,與一般膽囊結石因為位置不同(可見圖一
)
,故處理方式也有所不同,一般膽囊結石因結石位在膽囊內,故大多可以膽囊切除方式處理,倘若結石位置位於總膽管,則無法僅用切除膽囊方式處置,總膽管結石大多是膽囊結石跑到膽管再到總膽管因而造成阻塞,使得膽汁無法排出,引發阻塞性黃疸、急性膽囊炎或是急性胰臟炎等,此時最常見手術方式-逆行性胰膽管內視鏡暨壺腹切開術(圖二)將取石器插入總膽管內把膽結石取出,其壺腹是由主胰管與總膽管會合而成(圖三),故可說壺腹部屬於總膽管一部分,此案例小楊於97年投保的保單,故條款

圓角矩形圖說文字: 膽囊結石多以膽囊切除方式處置

切除

「膽結石」的圖片搜尋結果 

圖一                       圖二

(https://pttnews.cc/488c91192e)             (https://kknews.cc/zh-hk/health/ym35lxg.html)

     「壺腹切開術」的圖片搜尋結果「盲腸」的圖片搜尋結果

              圖三(https://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/9505/14.htm)      圖四

中未載明此手術名稱,故保險公司當時以闌尾膿瘍切開引流術比率(如下表)理賠給小楊,因闌尾膿瘍切開術和壺腹部切開術是完全不同的手術方式,故依據以下三點爭取給付手術保險金比率從45%提升到80%:

一、 壺腹部與闌尾位置不同,壺腹部位置為總膽管和主胰管交會處,可說壺腹部屬於總膽管的一部分,故執行壺腹切開術也等同是總膽管切開術

二、 手術方式非只是闌尾單純切開引流,壺腹部切開手術相對複雜許多,此手術可能併發症如下,相較之下比闌尾切開引流風險大許多:

1.消化道出血:嚴重可致出血性休克,需經血管栓塞或手術治療。

2.腸穿孔破裂:必要時需緊急手術治療。

3.取石術罕見遭遇結石箝頓、碎石術失敗或導線脫落,最終需接受手術治療。

4.急性胰臟炎:嚴重時會延長住院時間或需手術治療,甚至死亡。

5.感染併發症:如菌血症、嗆咳引發吸入性肺炎、膽管炎,可能引發敗血症休克。

三、同樣內視鏡手術方式,闌尾手術健保給付約3天,壺腹部切開手術住院長達8天,

相較比闌尾手術多出將近3倍時間,可知手術程度有所不同。 

以本案為例,保險公司在條款中未載明手術名稱,只要是在可合理的說明之下,都有機會多爭取一些理賠的空間,這不僅是為客戶爭取到最好理賠保險金,更是提昇業務員的專業價值和客戶對業務員的信任度。

[參考資料]

【住院手術費用保險金之給付】

 

被保險人所接受的手術,若不在附表「手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。





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