申訴案件解析~申請復效遭拒

發佈日期 : 2018年08月22日 撰文 :道霖
文章編號: 12144

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申訴案件解析~申請復效遭拒 申訴案件解析~申請復效遭拒

情境介紹:
小雨是人壽保險公司的忠實保戶,一直以來家人及朋友,也都是A人壽保險公司的忠實保戶,小雨從88年投保A人壽保險公司的壽險商品並附加癌症、重大疾病、終身醫療,至今也快滿20年了,但一年多前因為工作忙碌的關係,疏忽忘記繳納保費,在小雨的印象中,當時似乎未接到保險公司的催繳或停效通知,一直到今年二月上旬才發現這個問題。

經與保險公司聯繫,得知保單已於105/03/02停效,遂表明要申辦復效,並於二月中旬寄出復效申請書,提出復效申請。

到了二月下旬小雨聯繫保險公司,承辦人員回應:因為停效超過半年,申請復效需要配合體檢。因為聯絡當時小雨還沒有收到保險公司寄出的體檢通知書,考量時間有點緊迫,小雨就先請保險公司將體檢通知書用傳真方式給他,收到後小雨隨即主動聯絡保險公司了解哪裡有保險公司配合的體檢單位。隔天小雨一早就去保險公司的體檢特約C診所做體檢,並主動電話回覆保險公司已完成體檢程序。

三月初保險公司的業務人員小張來電告知小雨,公司通知他,保戶服務單位拒絶了小雨復效的申請,小張說他已經跟公司溝通過,但溝通無效,希望小雨自己跟保險公司談談看。

小雨隨即聯繫保險公司客服,詢問公司拒絕復效的理由為何?接線客服人員回覆說:因為體檢報告有異常,依照公司復效的核保程序評估,無法同意復效。並表示若有意見,可以寫申訴書提出申訴。

三月下旬小雨寄出申訴書向保險公司的客服單位提出申訴。

三月底險公司核保單位的人,打電話給小雨,叫他放棄並說復效很難。

四月中旬收到保險公司回覆申訴的書面函件,除了說明公司不同意復效,並主張保單已於107/03/07失效。

投保繳費了17年的保單,在最後因為保戶繳費疏漏,加上保險公司不同意復效保單就此失效,如果是我們自己,能接受嗎?

[道霖老師實務解析]

看完上述情境後,我們得先釐清以下的一些問題,並檢視一下保戶手邊所擁有的資料:

一、 保單因繳費疏忽未繳納,保險公司是否有善盡通知的責任與義務,這點很重要。特別是催繳通知和停效通知,據保戶小雨說,他是沒收到的,這部分是可以先同步請保險公司證明他們已經善盡通知義務的相關證明,以利後續權益的爭取與推進。

二、 檢視相關體檢數據,研究並釐清保險公司拒絕復效的真正理由和關鍵因素有哪些?研判他們是否確實掌握到對我們有利的正確資訊?又或者他們在專業判斷上的核保評估是否是精準確實?

保險公司特約C診所的體檢數值:

Ø BMI指數:32.9  (中度肥胖:30BMI35)

Ø 肝功能指數

        S.G.O.T:    正常(正常值0~40)

        S.G.P.T :    50~60之間,稍高(正常值0~40)

Ø 血壓值:

        收縮壓:稍高  (正常為收縮壓140mmHg以下)

        舒張壓:稍高  (正常為舒張壓90mmHg以下)

Ø 血糖值:

        AC-Sugar(飯前血糖):偏高一些   (參考值 70110 mg/dl)

保險公司拒絕復效原因:BMI、肝功能指數、血壓、血糖值異常。

如果單就上述的資訊,確實保險公司在進行復效的核保評估之時,受限於所得資料有限時,可能確有其為難之處。

所幸上述檢驗值,小雨覺得懷疑,因此又自費去另一家診所檢驗,得到數據如下:

D診所的體檢數值:

Ø BMI指數:31.5  (中度肥胖:30BMI35)

Ø 血壓值:

收縮壓: 正常值以下 (正常為收縮壓140mmHg以下)

舒張壓: 正常值以下 (正常為舒張壓90mmHg以下)

Ø 肝功能指數:沒有補做。

小雨提供此新數據,並在專家的協助下,再次跟保險公司提出了第二次的申訴,主要訴求重點如下:

一、 肝功能指數雖然後來沒再補做,但若以第一次的數值S.G.P.T :  50~60之間,雖比正常值稍高一點,但由於這不是新契約投保件,而僅只是一件投保繳費17年後的復效件,是一個從年輕就投保的老客戶,就壽險、重大疾病險、癌症險的標準來說,應該未達拒保標準吧!

二、 保險公司若僅就一次體檢血糖偏高,應該也未達拒保標準吧!

若僅依上述兩點就拒絕復效,會讓人質疑保險公司的處置與判斷流於輕率。

三、 訴求自己是忠實善良的保戶。

小雨訴求在投保的這17年間,未曾因相關的疾病就醫看診過及申請理賠,投保的保額也在正常的額度內,絕對不是想藉由保險從中獲利,這張保單是唯一的一張醫療險保單,它是小雨給家人基本安全的唯一保障,他的小孩還小,尚在就學階段,不能讓家庭的安全基本保障因此喪失,懇請保險公司以同理心,站他的立場想想,所買的壽險、終身型重大疾病、防癌和終身醫療,因為是終身保障,相對保費原本就高,而辛苦繳了17年較高額的保費,到頭來就不續保,讓保障歸零, 這對他及他的家庭的打擊,真得太沉重了。

最終保險公司,同意以個案妥處方式處理,無需任何加費或額外條件,讓小雨順利完成復效,成功救回繳費17年的終身壽險、重大疾病險及癌症險保單。

從這件個案,我們要從中了解並學到以下幾點:

一、我們得學會理解,有時保險公司會受限於時效和資料有限的情況下,不得不先做最保守的處置。(這個處置可能不會是最好的選擇)

二、對於自身的權益,應該要積極主動爭取,並盡量配合提供更多對自己有利的事證,方便保險公司重新做出最合適的判斷。

三、遇到瓶頸一定要懂得求助於專家幫忙分析案情,再選擇適當合理的方式進行爭取。

原文轉載「道霖保險書院」:https://www.facebook.com/fengchenkuo590313/?modal=admin_todo_tour





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