理賠實務~甲狀腺癌行甲狀腺全切除,後續門診定期門診拿甲狀腺素藥,是否屬於癌症保險門診給付的保障範圍?

發佈日期 : 2018年08月13日 撰文 :道霖
文章編號: 12139

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理賠實務~甲狀腺癌行甲狀腺全切除,後續門診定期門診拿甲狀腺素藥,是否屬於癌症保險門診給付的保障範圍? 理賠實務~甲狀腺癌行甲狀腺全切除,後續門診定期門診拿甲狀腺素藥,是否屬於癌症保險門診給付的保障範圍?

藍天今年48歲,在40歲那一年,向H保險公司購買了癌症保險二單位(癌症住院一日6000元,門診一次2400元),43歲時不幸罹患甲狀腺癌,經住院行全甲狀腺切除(即兩側甲狀腺全葉和峽部切除)之後定期回診追蹤與拿藥,癌症治療初期,都還有一些癌症相關的治療用藥,但是一年之後大多只剩下定期回診拿甲狀腺素(thyroxine),然而五年下來,藍天回醫院門診拿藥的次數,都維持在每週一次的頻率,這段期間保險公司一直在思考,因甲狀腺癌而切除行全甲狀腺切除,所引發後續因自身無法分泌甲狀腺素而終身都得依靠藥物(甲狀腺素)來調控身體很多的機能,這樣的情況到底要算是癌症的併發症還是後遺症?此外就回診拿藥的頻率是否合理?也牽動著保險給付的合理性。

[理賠實務]

這個案子會被發現並拉出來討論,主要還是聚焦在於就醫回診的頻率~每週一次,至於是併發症或是後遺症,這個個案有點類似之前曾討論過「淋巴水腫是乳癌治療的併發症還是後遺症?」的議題,還是再帶各位再看一次相關定義:

第 九 條:[癌症門診醫療保險金的給付] 被保險人於本附約保險責任開始後,經醫院診斷確定罹患癌症,並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症,未住院而接受門診醫療時,每一投保單位本公司按實際門診次數乘以 每次新台幣一千二百元給付「癌症門診醫療保險金」。

併發症~

n 是指在疾病發展過程中之續發性反應所造成的結果,是醫學、病理,可能是因為病患在醫療或護理過程中,因為一種疾病合併引發其他的另一種或幾種疾病。(請詳閱參考資料二)

n 由正在發患的病所引起的病症。如咳嗽引起氣管炎即是。也稱為「合併症」(請詳閱參考資料三)

後遺症

n 是指疾病治癒後留下的一些症狀。(請詳閱參考資料四)

n 治療疾病時,由於用藥或治療的關係,使病人於病癒或病情好轉之後,在身體上卻留下某種組織、器官的缺陷或功能上的障礙,或日後引發其他病症的可能性。如小兒麻痺症造成的下肢癱瘓。(請詳閱參考資料五)

如果從字意上面解讀,我們不難發現,這中間確實有些定義上的不同。

本案在理賠實務面上的解讀,又是如何呢?

從理賠的角度很有可能會判斷為後遺症,但這件個案中保險公司綜合參酌了醫務顧問的專業意見和同業作法,傾向是把這樣的結果當作是併發症來看待。主要的原因還是在於甲狀腺原本就是內分泌的器官,一旦因為罹癌切除,所造成直接的影響就是自身無法在分泌身體所需要的甲狀腺素,而需要依靠門診的藥物來維持身體的機能,所以是可以從寬認定符合癌症保險中以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症定義,因此相關門診的給付,就屬保險契約的保障範圍。

但是,回到本案爭議的核心關鍵~合理的就醫頻率為何?長期以來都維持在每週一次的就醫頻率是否合理?這就是在此要探討的重點!

就個案保險理賠實務面來說:從保險公司醫務顧問那裡得到的諮詢意見是~事故日已經過五年了,以目前現況來看,確實一週一次門診的頻率是過於頻繁了,如果要問合理的門診量~可比照慢性處方簽的方式,每季回診一次,按月去藥局拿藥即可,但如果是每個月回診一次,應仍屬可以接受的範圍。

再從醫學專欄中其他專業醫師對於就醫頻率的說明是(詳參考資料一):服藥的患者醫師會定期抽血檢測甲狀腺的功能來做藥物劑量的調整。一般如果調好劑量穩定後,可以開立慢性處方箋,2-3個月來門診拿一次處方箋即可。

本案參酌現況和醫務顧問和專家的相關意見後,保險公司除了跟保戶商議於回診時,派員跟著保戶一同回診,跟臨床醫師實地了解保戶每週回診的必要性之外,當然最終還是回到跟客戶進行妥善的溝通和說明,讓保險公司和保戶從醫學面和保險實務面的訊息得到充分的溝通和討論,並就雙方狀況做最大善意的調整。最終的結果還是圓滿順利的妥處,並且雙方對日後的就醫頻率也有了一定程度的共識。所以理賠案件的處理,不僅涉足了許多醫學專業,更需要有同理心貼心細心的逐步求證,有時我們腦海裡的刻板印象會是有誤的,所以理賠人員也要不斷在醫學專業方面精進,才能與時俱進提供更好更完善的理賠服務。

[參考資料]

一、手術後要吃一輩子的藥嗎?    

         作者:高雄榮總~梁宗榮醫師

         http://tjliang.blogspot.tw/2016/03/levothyroxine.html





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