理賠實務～從客戶權益談保險內部查核機制

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理賠實務～從客戶權益談保險內部查核機制

以往有很多消費者認為保險公司為了賺錢，會盡力找理由不理賠，隨著主管機關對消費者權益的重視、金融服務業公平待客原則(詳參考資料)的宣示和第三方公正單位（保發中心、評議中心…）的參與和調處，在眾人齊心合力之下，消費者過去的這些負面刻板印象，已經逐步有了很大的改善，然而保險公司也都願意竭盡全力，去遵循公平待客的原則，秉持公平、公開、公正的心態，全力做到對客戶的承諾，讓保險真正成為消費者心中可以完全信任的生活依靠。

理賠、理賠，條款有約定就要賠，有「理」就賠，這個「理」指的就是在條款約定的保障範圍。然而保險公司主要執行理賠相關業務的主要還是靠人，只要是靠人作業，難免就會有疏漏，所以這些年下來，很多公司投注了很多心力在強化理賠作業的電腦系統自動化，希望藉由電腦系統自動化提供理賠人員承辦案件時更多的輔助，以降低人為錯誤發生的可能性。

當然電腦系統持續的升級與強化，相對就會需要高額的金錢耗費與人力的投入，並非每一家公司都願意在這方面投注心力，一般而言，經濟規模越大的公司越願意在這方面投入，並透過系統自動化還可提高審件效率達到降低成本的目的，例如國泰、南山…等保險公司。但也有規模較小但在這方面特別用心的外商公司，例如：保誠人壽…。

除了系統自動化以外，我們今天主要要來談的重點是在於內部查核機制，誠如前述所言，理賠的每一筆完成理賠金額或不理賠而拒賠的案件，大多是由現有的行政流程機制去完成的，如果沒有人能定期的、有系統地進行後續的追蹤跟查核就容易產生錯誤，進而影響到消費者的權益。

金融主管機關的定期查核是屬於外部監理，大約每兩年就會有一次大規模的例行金融檢查，每年也可能會輔以特定主題的專案檢查，目的是在提醒保險業者，一定要時刻重視相關法令規範，不可有影響消費者權益的事項發生。

內部自行查核大致可以分為四個層面來說：

一、從公司的稽核單位的角度來說，通常每年會由稽核單位發動執行一次全公司的業務稽查，各單位在面對稽核單位抽檢時，各受檢單位往往不會願意主動告訴稽核單位太多實務面的做法，因為當他們了解越多就越容易查核出問題所在，因為只要查到問題，除了改善報告寫不完以外，連帶會影響到業務執行單位承辦人員的年終績效考核。也因為這樣，稽核單位的稽核人員對於相關業務實務面的瞭解和接觸深度，往往會影響到年度查核管控所要達到的效果。因此如果稽核單位的承辦人員皆能由重要功能部門中挑選有實務經驗3~5年的人員調來歷練數年，不謹能有助於內部查核工作的推動和落實，更能讓歷練過後調回單位的資深同仁，更能掌握自我查核的重點和精髓，讓預防錯誤發生的機制得以完全地發揮。

此外建議，查核過程有缺失產生，如果不是屬於重大瑕疵，而且能夠完成補救或調整，建議公司制度面能從寬處理，不要太苛責第一線的業務承辦人員，努力了一年，因為一件案子算錯就讓同仁一年的努力付諸流水，我個人是覺得會太嚴苛了。但讓同仁反省，從中學習並總結教訓，我覺得反而是必要且重要的。

二、從每年例行的內部自行查核角度來說，大部分的公司是一年做一次（有些公司是半年一次），由各單位自行查報缺失，但往往會因為有缺失連帶就會影響到年度的績效考核，所以有些單位即便有缺失也可能會選擇隱匿不報，會選擇自行將所發現的錯誤進行一定程度的調整或補救，也因此這樣的查核結果，往往很多單位的自行查核幾乎都是無缺失收場，時間久了這樣的內部自行查核機制就流於形式。應該鼓勵各單位揭露自我查核時所發現所有的缺失，只要不是屬於重大瑕疵，而且能夠完成補救或調整，都建議不與年度績效評核連動。而且要落實最重要的一點，如果有發現漏賠的個案，一定要在第一時間完成補賠並加計10%延遲利息，並主動跟客戶聯繫與致歉。

三、從理賠單位定期應建立檢核機制的角度來說，因為目前大部分保險公司的理賠案件，至少都有一定程度的系統化，每個月的所處理的理賠案件、給付項目跟金額都以能以數據量化的方式呈現，透過大量數據比對，如果有錯就很容易從比對中發現其差異性，進而可以提前進行彌補與改進，不過目前許多保險公司基於成本考量因素，在理賠的人力編制上大多只用於例行案件上的處理方面，主管們更是忙於覆核案件及應付每日大大小小的會議就不可開交，更遑論在這方面能有所關注和重視，但這部分確實是基層工作中很重要的環節，能夠在每月的盤點檢討中，如有疏漏就能提前發現，各公司應配置這類的人力編制，去做這部分的檢核，畢竟至少在目前為止，理賠只要金額有錯，一旦在金檢過程中查到，就有被裁罰的可能，因此還是建議各保險公司能更加重視這個環節，配置適當的人力，每月進行系統性數據比對檢查，以落實對消費者權益的保障。

四、覆核主管在檢核新進同仁處理的案件第一時間，應加強輔導和檢核的機制，特別是在系統基本數據資料的判定輸入（例如：文件齊全日的判定…），和保險利益的勾選是否正確、以及是否所有能核賠的保單都已列出等各方面應注意事項，但凡會影響到理賠金額正確性的部分，都應該要特別重視與留意，進而避免因為新人到職而造成理賠作業在正確方面的品質下降。

以上所有的努力都是為了確保消費者的權益，也希望藉由上述的內容，讓所有的讀者更加了解保險公司為廣大的消費者平日裡所做的努力與付出。祝願！好還要更好，願主管機關、保險公司和消費大眾一起共同營造三贏且優質的保險市場與消費環境。

[參考資料]：

金融服務業公平待客原則（金管法字第1040055554號函）

資料來源：http://law.fsc.gov.tw/law/NewsContent.aspx?id=5972

中華民國一百零四年十二月三十一日金融監督管理委員會金管法字第 1040055554 號函訂定全文 7 點

壹、前言
金融消費者保護係國家金融法制進步之指標。特別是在 2008 年全球金融海嘯後，各國更加重視金融消費者之保護，以重建金融消費者對金融服務業之信心。於 2011 年 10 月間，國際經濟合作組織（OECD）於巴黎召開「二十國財政部長和中央銀行行長會議」，正式通過「G20 高層次金融消費者保護原則」，其中一項重要原則即為「金融服務業於金融商品或服務之整體交易過程，應以公平合理之方式對待金融消費者」。又為提升金融消費者之保護，我國金融消費者保護法（下稱金保法）業於 2015 年修正公布並施行，增列強化保護金融消費者規範、行政管制措施及罰則。為利金融服務業遵循法規，重視並落實金融消費者保護，金融監督管理委員會（下稱本會）爰訂定「金融服務業公平待客原則」（下稱本原則），以為金融服務業推動與執行金融消費者保護之參考。

貳、依據：行政程序法第 165 條。

參、目的：透過本原則，期能促進金融服務業建立以「公平待客」為核心之企業文化，擬定政策及策略並落實執行，提升金融服務業員工對於金融消費者保護之認知及金融消費者保護相關法規之遵循，以降低違法成本，並增進金融消費者對於金融服務業之信心，助益金融服務業之永續發展。

肆、金融服務業公平待客原則
為利金融服務業遵循法規及落實金融消費者保護，經蒐集金保法第二章「金融消費者之保護」規定、各業法對於專業人員專業性之規定及本會中華民國 104 年 5 月 25 日金管法字第 1040054727 號函有關建立金融消費爭議處理制度（含 SOP）函示之內容，彙整為下列「
公平待客原則」：

原則	具體基本內容
一、訂約公平誠信原則	（一）金融消費者保護法第六條第一項：金融服務業對金融消費者之責任，不得預先約定限制或免除。（二）金融消費者保護法第七條第一項：金融服務業與金融消費者訂立提供金融商品或服務之契約，應本公平合理、平等互惠及誠信原則（三）金融消費者保護法第七條第二項後段：契約條款如有疑義時，應為有利於金融消費者之解釋。（四）其他業法相關規範（如附表 1 至 3）。
二、注意與忠實義務原則	（一）金融消費者保護法第七條第三項：金融服務業提供金融商品或服務，應盡善良管理人之注意義務；其提供之金融商品或服務具有信託、委託等性質者，並應依所適用之法規規定或契約約定，負忠實義務。（二）其他業法相關規範（如附表 1 至 3）。
三、廣告招攬真實原則	（一）金融消費者保護法第八條第一項：金融服務業刊登、播放廣告及進行業務招攬或營業促銷活動時，不得有虛偽、詐欺、隱匿或其他足致他人誤信之情事，並應確保其廣告內容之真實，其對金融消費者所負擔之義務不得低於前述廣告之內容及進行業務招攬或營業促銷活動時對金融消費者所提示之資料或說明。（二）金融消費者保護法第八條第三項：金融服務業不得藉金融教育宣導，引薦個別金融商品或服務。（三）其他業法相關規範（如附表 1 至 3）。
四、商品或服務適合度原則	（一）金融消費者保護法第九條第一項：金融服務業與金融消費者訂立提供金融商品或服務之契約前，應充分瞭解金融消費者之相關資料，以確保該商品或服務對金融消費者之適合度（二）金融消費者保護法第十一條：金融服務業違反前二條規定，致金融消費者受有損害者，應負損害賠償責任。但金融服務業能證明損害之發生非因其未充分瞭解金融消費者之商品或服務適合度或非因其未說明、說明不實、錯誤或未充分揭露風險之事項所致者，不在此限。（三）其他業法相關規範（如附表 1 至 3）。
五、告知與揭露原則	（一）金融消費者保護法第十條第一項：金融服務業與金融消費者訂立提供金融商品或服務之契約前，應向金融消費者充分說明該金融商品、服務及契約之重要內容，並充分揭露其風險。（二）金融消費者保護法第十條第二項前段：前項涉及個人資料之蒐集、處理及利用者，應向金融消費者充分說明個人資料保護之相關權利，以及拒絕同意可能之不利益。（三）金融消費者保護法第十條第三項前段：第一項金融服務業對金融消費者進行之說明及揭露，應以金融消費者能充分瞭解之文字或其他方式為之，其內容應包括但不限交易成本、可能之收益及風險等有關金融消費者權益之重要內容。（四）金融消費者保護法第十一條：金融服務業違反前二條規定，致金融消費者受有損害者，應負損害賠償責任。但金融服務業能證明損害之發生非因其未充分瞭解金融消費者之商品或服務適合度或非因其未說明、說明不實、錯誤或未充分揭露風險之事項所致者，不在此限。（五）其他業法相關規範（如附表 1 至 3）。
六、複雜性高風險商品銷售原則	（一）金融消費者保護法第十條第四項：金融服務業提供之複雜性高風險商品，前項之說明及揭露，除以非臨櫃之自動化通路交易或金融消費者不予同意之情形外，應錄音或錄影。（二）金融消費者保護法第十一條之二第一項：金融服務業初次銷售之複雜性高風險商品應報經董（理）事會或常務董（理）事會通過。（三）金融消費者保護法第十一條之二第三項：第一項複雜性高風險商品，於外國金融服務業在臺分支機構，應經其在臺負責人同意。（四）其他業法相關規範（如附表 1 至 3）。
七、酬金與業績衡平原則	（一）金融消費者保護法第十一條之一第一項：金融服務業應訂定業務人員之酬金制度，並提報董（理）事會通過。（二）金融消費者保護法第十一條之一第二項：前項酬金制度應衡平考量客戶權益、金融商品或服務對金融服務業及客戶可能產生之各項風險，不得僅考量金融商品或服務之業績目標達成情形。（三）金融消費者保護法第十一條之二第三項：前項金融服務業業務人員酬金制度應遵行之原則，由所屬同業公會擬訂，報請主管機關核定。（四）金融消費者保護法第十一條之二第三項：前條第一項之酬金制度，於外國金融服務業在臺分支機構，應經其在臺負責人同意。（五）其他業法相關規範（如附表 1 至 3）。
八、申訴保障原則	（一）金融消費者保護法第十三條第二項：金融消費者就金融消費爭議事件應先向金融服務業提出申訴，金融服務業應於收受申訴之日起三十日內為適當之處理，並將處理結果回覆提出申訴之金融消費者；金融消費者不接受處理結果者或金融服務業逾上述期限不為處理者，金融消費者得於收受處理結果或期限屆滿之日起六十日內，向爭議處理機構申請評議；金融消費者向爭議處理機構提出申訴者，爭議處理機構之金融消費者服務部門應將該申訴移交金融服務業處理。（二）本會 104 年 5 月 25 日金管法字第 1040054727 號函：1 、為加強金融服務業對消費爭議處理之重視，提升消費爭議處理之效率與品質，保護金融消費者權益，各金融服務業應建立消費爭議處理制度（含處理流程SOP ），提報董事會通過，並落實執行。 2、消費爭議處理制度內容至少應包括消費爭議之範圍、組織架構、受理方式、處理流程、處理時效、進度查詢、追蹤稽核、教育訓練與定期檢討等。（三）其他業法相關規範（如附表 1 至 3）。
九、業務人員專業性原則	（一）銀行辦理衍生性金融商品業務內部作業制度及程序管理辦法第十九條第二項至第四項。（二）信託業負責人應具備資格條件暨>經營與管理人員應具備信託專門學識或經驗準則第十六條。（三）票券商負責人及業務人員管理規則第十三條、第十三條之ㄧ及第十四條。（四）信託業運用信託財產從事衍生性金融商品及結構型商品交易應遵循事項第十九條及第二十條。（五）證券商負責人與業務人員管理規則第四條第五項至第七項、第五條、第六條、第八條、第九條第二項至第四項、第十條、第十二條第一項、第十五條第一項。（六）證券商辦理有價證券借貸管理辦法第五條。（七）證券商辦理財富管理業務應注意事項第七點、第十一點及第十二點。（八）證券投資信託事業負責人與業務人員管理規則第二條之一第一項及第二項、第三條第二項及第三項、第四條第一項至第三項、第四條之一第一項、第五條、第六條、第六條之一第一項、第六條之二第一項、第六條之三、第七條第一項、第十條及第十一條。（九）證券投資顧問事業負責人與業務人員管理規則第三條第二項、第三條之一第一項、第四條第一項、第五條第一項及第二項、第五條之一、第五條之二第一項及第二項、第五條之三、第六條第一項、第七條第三項至第五項、第八條、第十二條、第十三條及第二十條。（十）證券商經營期貨交易輔助業務管理規則第二十六條、第二十七條及第二十八條第一項。（十一）期貨商負責人及業務員管理規則第三條、第三條之一第二項至第四項、第五條第一項、第五條之一第一項、第六條、第七條第七項至第九項、第八條第一項及第十一條。（十二）期貨顧問事業管理規則第二十條、第二十一條第一項及第二項、第二十三條、第二十四條、第二十五條第一項及第二十七條。（十三）期貨經理事業管理規則第九條、第四十九條、第五十條、第五十一條、第五十一條之一第二項及第三項、第五十二條第一項、第五十四條第一項、第五十六條第三項至第八項及第五十八條。（十四）期貨信託事業管理規則第四十二條、第四十三條第二項及第三項、第四十四條、第四十五條、第四十六條、第四十七條、第四十八條、第四十九條第二項、第五十條第三項、第五十一條及第六十二條第七項。（十五）期貨商經營證券交易輔助業務管理規則第二十九條、第三十條、第三十一條第一項及第三十三條。（十六）槓桿交易商管理規則第五條第三項、第二十一條第二項及第二十三條。（十七）保險業務人員管理規則第三條、第五條、第十二條及第十三條。（十八）保險經紀人管理規則第三條、第五條及第三十一條。（十九）保險代理人管理規則第三條、第五條及第三十一條。（二十）保險公證人管理規則第三條、第五條及第二十四條

伍、「公平待客原則」之落實

金融服務業應就其業別環境與營業規模，就下列事項落實執行「公平待客原則」：
一、建立重視金融消費者保護之企業文化
金融服務業應建立重視金融消費者保護之企業文化，以「公平待客原則」為企業文化之核心，並使之成為企業整體共同遵循之價值體系與行為準則。
（一）闡述金融消費者權益保護及「公平待客原則」之理念並宣示之。
（二）由董（理）事會（或外國金融服務業在臺分支機構之負責人）及高階主管親自領導推動。
（三）規劃推動之組織、分工、經費與人力。
二、制定「公平待客原則」政策
（一）金融服務業應訂定「公平待客原則」政策，設定目標，以供相關部門研訂「公平待客原則」策略之最高指導原則。
（二）訂定之政策應提報董（理）事會通過；外國金融服務業在臺分支機構，應經其在臺負責人同意。
三、訂定「公平待客原則」之策略
（一）金融服務業應依據「公平待客原則」政策、相關金融消費者保護法規及自律規範，並參考各級法院判決案例及相關保護機構（例如財團法人金融消費評議中心及財團法人證券投資人及期貨交易人保護中心）之決定書及調處書等，就其業務或商品訂定「公平待客原則」策略，確保各部門及其提供之商品或服務，從設計、廣告、銷售、契約履行、服務諮詢及客訴處理等過程均能公平對待客戶，遵循金融消費者保護之規定。
（二）「公平待客原則」策略應提報董（理）事會通過；外國金融服務業在臺分支機構，應經其在臺負責人同意。
四、「公平待客原則」之執行
（一）訂定具體執行各項「公平待客原則」策略之內部遵循規章及行為守則，以供員工遵循及執行。
（二）指定高階管理人員或部門負責規劃及推行，並於高階主管會議提出檢討，定期向董（理）事會報告。
（三）應有適當部門或人員監督各部門「公平待客原則」之執行，並找出各部門可能違反「公平待客原則」之環節，訂定具體解決方案。
（四）將「公平待客原則」政策及策略、內部遵循規章及行為守則納入教育訓練課程，定期辦理教育宣導及人員訓練。
（五）發生客戶申訴或金融消費爭議時，應依金融消費爭議處理制度 SOP適時、妥當處理，並檢視有無違反「公平待客原則」或金融消費者保護法規之情形，適時修正「公平待客原則」策略。
五、納入內部控制及稽核制度
各項「公平待客原則」之訂定及執行，應納入企業內部控制及稽核制度。