理賠實務~拔牙、植牙,商業保險賠還是不賠?

發佈日期 : 2018年07月16日 撰文 :道霖
文章編號: 12119

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理賠實務~拔牙、植牙,商業保險賠還是不賠? 理賠實務~拔牙、植牙,商業保險賠還是不賠?

情境:小雨去年年底
剛滿18歲,就去考取了機車駕照,今年一月在和朋友出遊的過程,不慎騎車摔斷了一顆門牙,就醫時因為斷牙已經下裂至牙根部,在醫生建議下只能將牙齒拔掉,並選擇植牙復膺,經過幾個月漫長的植牙過程,總算完成治療恢復舊觀,小雨的媽媽將植牙收據整理後,向保險公司提出理賠申請,拔牙或植牙能申請商業保險的理賠嗎?

[理賠實務解析]:

今天要從兩個方向用不同角度來解讀這個案例,首先讓我們先從「意外傷害醫療保險」談起,對於意外傷害導致牙齒撞斷,從傷害保險單示範條款的保險範圍(詳參考資料一)來看,因為本案小雨是騎車摔傷,所以理論上對於摔傷所導致後續所需的治療費用,都應該涵蓋在「意外傷害醫療保險」限額內實支實付的範圍內,不過略有爭議的焦點就出現在於牙齒的摔斷後治療,應該是要給付到拔牙就完成?還是延伸到完成假牙的裝設才算完成?

畢竟牙齒不同於人的其他部位(例如皮膚缺損,保險範圍也不會包含美容恢復到完好如初)或器官,牙齒的功能除了美觀,還包含了咀嚼食物的重要功能。

長期以來,在理賠實務方面採取了折衷認定的方式,就是同意給付到假牙的裝設,但是對於假牙的裝設補貼僅到使用基本材質,因此各家保險公司每顆假牙裝設的給付上限從過去新台幣4000元,到目前大多以5000元為限,對於保戶自費選擇高價的材質額外給付的費用,則不再補貼給付的範圍內。此外如果碰到一顆全斷拔除,要做三顆(含兩邊的牙橋)的情況,還僅僅只能就所斷的一顆假牙進行賠付。

這麼多年來,隨著消費物價不斷上漲,保險業雖也曾想過要不要討論提高每顆假牙的補貼上限,但又有疑慮擔心會落入違反公平交易法的聯合行為(詳參考資料二),在動輒得咎的狀況下,也就沒有任何人願意率先作出調整,也因此多年下來仍停留在一顆假牙材料補貼5000元的門檻上,隨著醫學的進步,植牙也逐漸成為越來越多人的選項之一,當然植牙的所需的費用可能是一般假牙費用的數倍,更有甚者打數十倍也不稀奇。所以期勉各家保險業能就相關問題進行研議,適度的因應環境變化做出調整,例如開放對牙橋的給付(一顆全斷拔除,要做三顆)採給付三顆的認定,又或者是提高假牙材料補貼上限至8000~10000元,這些年物價持續上漲許多,5000元的補貼已有十多年未做調整了,保險本來就是因應健保無法給付的部分所做的風險預應規劃,如果能夠適度地進行調整,相信應該是所有保戶都會樂見。

接著我們將從商業保險另外一個角度~「手術」面來看拔牙跟植牙的問題:

我們知道「拔牙」的方式有很多中,以本案為例,由於是門牙通常涉及到拔除的技術面不高,一般來說「簡單性拔牙」或「複雜性拔牙」都可涵蓋,就健保支付點數來說,也較「單純/複雜齒切術」來得低許多(詳參考資料三)。

在早期的住院醫療險種中,很多保險公司都有開放了門診手術的給付認定,但由於早期的保險契約對於「手術」很難做到書面很精準的定義或描述,往往在認定上就容易與保戶產生認知

上的差異,因此在拔牙方面,既然要談「手術」,就希望診斷書上有寫到「麻醉、開刀、縫合」,後來又有些公司採用了更寬鬆的標準比照「外傷性縫合」,只要拔牙過程有「縫合」就從寬以手術認定之。但以本案為例,因為是門牙斷裂拔除,傷口小往往用不到開刀跟縫合,如果診斷書上沒有載明,怕是連符合「手術」定義的機會都沒有,也就是說不是所有拔牙都能符合門診手術定義的。

此外這幾年各家保險公司所賣出的「醫療險」或「手術險」,有很多為避免「手術」定義上的爭議,在商品設計之初,就把「手術」定義綁在了健保局的支付標準分類中第二部第二章第七節上(詳參考資料四),然而所有的牙齒的相關治療手術其實都是定義在健保局的支付標準分類中第三部第三章牙科處置及手術上,自然無法符合「手術」定義,而不再保險商品的保障範圍內。

所以單純的拔掉斷牙,怕是無法符合「門診手術」的定義。

最後我們就一起來看看「植牙」的問題所在,「植牙」是安裝義齒一整個療程的簡稱,簡單來說,植牙就是把鈦金屬做的人工牙根(簡稱植體)植入口腔齒槽骨中,當作類似牙齒的原有之牙根,大約需時三到六個月,若碰到顎骨太薄或太少,還得進行多次手術植入骨粉做骨誘導再生術或是做鼻竇提昇術,所需期間可能更長,等植體與骨頭緊密結合後,才能接著在植體上製作假牙,用以恢復其美觀及咀嚼功能。

然而「手術」的給付,通常是被定義在健康保險中的住院醫療險的範疇之中,雖然在「住院醫療保險」中,雖然已有開放部分「可在診所進行的門診手術」,但由於「住院醫療保險」在除外責任中又對於「義齒」的裝設又有其限制(詳參考資料五),於是乎在解讀面上就出現,各家有不同的做法,若因「植牙」過程中,需要多次進行植入骨粉做骨誘導再生術或是做鼻竇提昇術「手術」,視為義齒安裝的部分,而不予認定「門診手術」,有些從寬給付一次,如果是定額型的門診手術還算好認定,但如果是實支實付型的,由於如同前述「植牙」安裝義齒一整個療程,要切出單次手術費用更是不易,因為又是自費進行,更無可參考的依據,在核賠認定上更顯不易,最終仍需依各家條款中但書所列金額為限(大多為5000元)。

但要注意若是因為蛀牙、牙周病或其他疾病導致的「植牙」就恐怕不符合保單條款的給付要件,這一點是要特別提醒大家留意的。

以上就是目前實務上關於「拔牙」或「植牙」需要特別提醒的地方,供各位參考。

[參考資料]

一、傷害保險單示範條款

保險範圍

第二條

被保險人於本契約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時,本公司依照本契約的約定,給付保險金。

前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。

傷害醫療保險金的給付(實支實付型)

第 條

被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內,經登記合格的醫院或診所治療者,本公司就其實際醫療費用,超過全民健康保險給付部分,給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者,受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。

前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。

二、公平交易法第十四條

本法所稱聯合行為,指具競爭關係之同一產銷階段事業,以契約、協議或其他方式之合意,共同決定商品或服務之價格、數量、技術、產品、設備、交易對象、交易地區或其他相互約束事業活動之行為,而足以影響生產、商品交易或服務供需之市場功能者。

前項所稱其他方式之合意,指契約、協議以外之意思聯絡,不問有無法律拘束力,事實上可導致共同行為者。

聯合行為之合意,得依市場狀況、商品或服務特性、成本及利潤考量、事業行為之經濟合理性等相當依據之因素推定之。

第二條第二項之同業公會或其他團體藉章程或會員大會、理、監事會議決

議或其他方法所為約束事業活動之行為,亦為本法之聯合行為。

三、健保支付點數~牙科

第四節 口腔顎面外科 Oral Surgery (92001~9207392088-92095)

第一項 處置及門診手術

編號

診療項目

92013C

簡單性拔牙 Simple extraction

註:

1.本項支付點數已包含局部麻醉費用在內。

2.此項不得申請轉診加成。

v

v

v

v

510

92014C

複雜性拔牙 Complicated extraction

註:

一、依牙醫門診總額支付制度臨床指引申報。

二、全身性疾病患者或六十五歲以上患者或第三大臼齒可依本項申報。

全身性疾病包含:

1.符合「全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫」之適用對象。

2.心臟病必須術前抗生素預防或服用抗凝血劑。

3.服用抗凝血劑療程中。

4.洗腎病人。

5.張口困難(含口腔癌病人)不及2.5公分。

6.曾經接受器官移植病人。

7.凝血障礙或白血球障礙病人。

8.經診斷有糖尿病或高血壓患者。

9.曾經接受頭頸部放射治療或一年內接受過化學治療。

10.愛滋病。

11.免疫性疾病,長期服用類固醇病人。

12.肝硬化及癌症患者。

三、需檢附術前X光片以為審核(X光片及局部麻醉費用已內含,「全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫」之適用對象經安撫無法配合者不在此限)。

v

v

v

v

900

92015C

單純齒切除術 Odontectomy, simple case

註:

1.依牙醫門診總額支付制度臨床指引申報。

2.包括牙瓣修整術,需檢附X光片(flap repair)

3.本項目X光片及局部麻醉費用已內含。

4.適用於軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及三分之二者。

5.阻生齒含智齒、臼齒、小臼齒、犬齒、門齒、側門齒及贅生齒等。

v

v

v

v

2100

92016C

複雜齒切除術 Odontectomy, complicated case 

註:

1.依臨床治療指引相關條文申報。

2.包括牙瓣修整術,需檢附X光片(flap repair)

3.本項目X光片及局部麻醉費用已內含。

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v

v

v

3600

四、X人壽保險公司~XX手術醫療終身保險條款

        第十二條:〔手術醫療保險金的給付〕

被保險人於本契約有效期間內因第五條之約定接受附表一所列手術治療者 ,本公司按「手術醫療保險金額」乘以該手術項目之給付倍數,給付「手 術醫療保險金」。 被保險人同一次手術中,於同一手術位置接受兩項(含)以上手術項目時 ,按附表一所載給付倍數最高一項計算。 如被保險人接受之手術,未載明於附表一所列之手術項目時,本公司將與 被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目給付倍數,核算給付金額, 最高以一百倍為限。 前項情形 ,若該手術不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術者,本公司將不負給付之責任

五、住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)

        保險範圍   

第四條

被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時,本公司依本契約約定給付保險金。

        除外責任

第十一條

被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未逐)。

二、被保險人之犯罪行為。

三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。

被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。

二、外觀可見之天生畸形。

三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。

四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。(ps:有些公司會設有以下但書:每次不得超過新臺幣伍仟元為限

五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

                                                                 





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