理賠實務~商業保險中團險的職災給付

發佈日期 : 2018年07月04日 撰文 :道霖
文章編號: 12116

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理賠實務~商業保險中團險的職災給付 理賠實務~商業保險中團險的職災給付

情境:老李在鋼鐵廠擔任鋼材切割的工作已有多年,去年十一月初在工作時,不慎被鋼材壓斷左腿,造成粉碎性骨折,除了在醫院接受了一個多月的手術治療以外,並持續到復健醫院接受門診治療與復健,因為鋼鐵廠有幫公司員工購買團體保險,除了意外醫療費用可以申請以外,老李也看到了團險中職災保險這個項目,但他其實不了解這個項目怎麼申請,於是他就詢問了公司承辦相關業務的小張,關於團險中的職災保險其保障內容到底有哪些?需要怎麼申請?小張是這麼解釋的

[理賠實務解析]

勞工保險的職災範圍裡,勞工可享有「職災醫療」、「傷病」、「失能」、「失蹤津貼」、「死亡」、「預防職業病健康檢查」等各項保險給付。

但在商業保險中團體職災保險的範圍,往往僅限指「傷病給付」這一部分的保障。

在勞工保險「職災傷病」給付中,被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作,以致未能取得原有薪資,正在治療中者,自不能工作之第4日起,得請領職業傷病補償費。

其給付標準如下:職業傷害補償費及職業病補償費,均按被保險人遭受傷害或罹患職業病之當月起前6個月平均月投保薪資70%,自不能工作之第4日起發給,每半個月給付1;如經過1年尚未痊癒者,減為平均月投保薪資之半數,但以1年為限,前後合計共發給2年。

申請手續完備經審應予發給者,勞動部勞工保險局於收到申請書之日起10個工作日核付,並於核付後約35個工作日匯入申請人所指定國金融機構之本人名義帳

舉例來說:以上述老李為例,假設老李遭受傷害或罹患職業病之當月起前6個月平均月投保薪資為新台幣30,000元,那第一次跟勞工保險局申請職災傷病給付,應該可以請領的金額是多少呢?

若以每半個月給付1次來計算,我們以事故日起算第一個15日為例來說,扣除前三日不給付(自不能工作之第4日起發給……), 給付12日。以新台幣30,000元先乘以70%(按被保險人遭受傷害或罹患職業病之當月起前6個月平均月投保薪資70%)再乘以12/30日,可算出勞工保險局的職災傷病給付為8,400元,這個數字可從勞工保險局的核付公函中看出。

算式如下:30,000/30*12*70%8,400

而商業保險中團體保險的職災保險,通常在投保時會需要有一個投保金額(通常較為貼近實際的工作薪資),而這個金額通常會高於勞保6個月平均月投保薪資,以老李為例,A鋼鐵廠幫老李投保職災的投保金額為42,000元。那老李除了可以領到勞工保險局給付的部分以外,還可以領到商業保險中團體保險的職災給付12,600元。

算式如下:

42,000/30日=1,400/

1400元*3(自不能工作之第4日起發給…)+42,000/30*12-8,400元)=12,600

如果要驗證,最簡單的計算方式就是:

勞工保險局給付金額+商業保險中團體保險的職災給付

商業保險中團體保險的職災投保金額*申請天數/30

以本案為例:商業保險中團體保險的職災給付

42,000/30*15日=21,000元(=8,400+12,600元)

第二次以後申請(一年內),若仍以每次請領15日計算,因為已經沒有免責三日的影響,可請領的金額各別計算如下:

勞工保險局給付:30,000/30*15*70%10,500

商業保險中團體保險的職災給付:42,000/30*15-10,50010,500

由於商業保險中團體保險的職災給付的申請與勞工保險局的核定給付息息相關,所以申請文件中工保險局核定給付的公文,就成為商業保險公司給付的必要申請文件之一。

以上是保險公司實務的理賠作業方式,提供各位讀者參考。

[參考資料]

一、勞工保險局職災請領手續:

        1. 請領傷病給付,應檢送下列書據證件 (均應蓋妥印章,可郵寄或送件至本局申請)

        勞工保險傷病給付申請書及給付收據
        申請書依規定應洽投保單位蓋章,惟被保險人申請傷病不能工作期間如係於退保後一

        年內,符合勞工保險條例第20條第1規定得自行提出申請,或投保單位有歇業、解

        散、撤銷、廢止、受破宣告或其他情事,未能蓋章者,得明原因自行申請。

        2. 傷病診斷書正本。

        3. 其他文件:

            因上、下班或公出途中發生事故,申請職災傷病給付者,請另填具『上下班、公出

            途中發生事故而致傷害證明書』。

             相關證明文件(如雇主及目擊者證明、出勤及請假紀錄、領薪紀錄等)

二、勞工保險局職災請領應注意事項

        1. 領取傷病給付之請求權,自得請領之日起,因5年間不行使而消滅。
          【說明】:1011219日總統華總一義字第10100279771號令公布修正「勞工保險條

            例第30條」條文,依中央法規標準法第13條規定,自1011221日起生效施行。另

            依行政院勞工委員會1011226日勞保2字第1010140557號函示略以:
            (1)
上開條文修正生效後發生之保險給付請求權,應依修正後之規定辦理,其請求權

                  時效為5  年。
            (2) 101
1221日條文修正生效時,保險給付請求權時效尚未逾2年者,為保障請領

                  人請領保險給付之權益,依修正後之規定,其請求權時效自得請領之日起因5

                  間不行使而消滅。

         2. 本項給付得分次請領,亦得於傷病痊癒恢復工作後一次請領,但務請於5年請求權  

             內時效提出申請。





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