新聞話題~沒病床睡急診,不算住院,保險拒理賠嗎?

發佈日期 : 2018年05月16日 撰文 :道霖
文章編號: 12113

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新聞話題~沒病床睡急診,不算住院,保險拒理賠嗎?

 

新聞話題~沒病床睡急診,不算住院,保險拒理賠嗎?

 

58TVBS新聞網出了一篇關於上述標題的報導(詳參考資料一),…就讀大學的20歲兒子,314日晚上7點多突然緊急開刀做手術,開完之後,醫生說因為泌尿科26張病床全滿,還有5個人候補,只能到急診室過夜,只是事後申請保險理賠,保險公司卻說待在急診室不算住院,無法給付。

[觀點]

大約在102年左右由於相關醫療單位向政府機構反應,持續有發現很多病患因為要申請保險,造成許多原本不必要但最終仍滯留在醫院急診室達六小時以上的情況,這樣的現象已經影響到醫療資源的有效運用,希望政府有關單位能協助處理。之後在102年二月份金管會發了一篇函文給各家保險公司,希望保險公司在設計住院醫療保險商品中「緊急醫療運送保險金」及「急診保險金」時,能掌握以下設計原則:

為配合上述的要求,所以保險商品中醫療險的示範條款,也因此一併於10231日完成修正並實施,自此之後舉凡日額型或定額型的住院醫療保險,皆取消了急診保險金的保險給付項目。

從原先明確有的保險利益,取消了該項的保險利益,在執行面上因為可清楚判定,在銷售的過程中也能清楚地看到保障內容,因此這部分較無爭議。

也由於溯既往,過去銷售的商品中,如果本來就有約定住院達六小時以上可給付「急診保險金」者,仍可照先前的條款約定依約辦理給付,但之後所出的商品就不再有「急診保險金」。

接下來我們談談~實支實付型的住院醫療保險,在此修正之前條款之中本就無「急診保險金」這個單獨的保險利益存在,然在住院認定方面,但雖然條款中並無住院滿六小時是為住院一天的規定,但各家保險公司考量實務上確實存在一些情況是急診待床而後轉住院的個案,大多都是因為當下確無病床而只能在急診室等待轉入病房,類似個案通常都會以急診留觀治療滿六小時以上,可比照住院一天的方式來認定,而實支實付或轉日額方式給付。之後由於類似個案較多,有部分保險公司就把它改為通案的認定,但凡有上述情況就主動友善認定為住院而予以給付。

但自10251日之後有了主關機關函令輔以示範條款的修正,保險公司修訂後在條款面,仍舊未特別訂定「急診保險金」的保險利益,但對於過去因為實務面衍生急診留觀治療滿六小時以上,可比照住院一天的方式的通案認定方式,則自該日起廢除,不再適用。

當時修改的主要用意在於預防有些病患,雖然病情經醫師診治獲得舒緩可以離院,但仍因為想獲得保險給付而硬是要求要待滿六小時,不僅造成第一線醫務人員的困擾,更重要的是影響了醫療資源的有效運用。對於上述這類的病患,藉由函令及示範條款的修改應可獲得改善。

但對於有些需要住院接受進一步治療的病患,可能真的是因為沒有病床而無法辦理住院,只能待在急診室待床的病患,個人覺得還是應該還是要能夠從寬認定來辦理會比較符合實務面的需求,從事理賠工作這麼多年,但凡拒賠案件,我都要求要到部門主管層級來核決,一方面是出自於對拒賠案件的謹慎與重視,另一方面考量以下幾個問題:

一、這件理賠如果有人(業務主管或保戶)來爭取個案融通,我們會不會同意?

二、如果進入申訴階段,我們有沒有個案融通給付的空間?

謹慎思考後再做出決定。

一般來說,但凡涉及到違反主管機關函令要求的個案融通議題,我相信沒有一家保險公司敢主動融通給付(函令通常為年度稽查重點,若有違反,會有裁罰的可能),通常只能被動處理,大多只能進到申訴程序才有可能啟動個案融通。

不過也要消費大眾也可放心,現在的保險公司在主管機關強力監理之下,特別重視對於客戶權益的保障,但凡讓客戶有一點權益受損都會被監理單位祭出高額的罰緩,所以一切都會堅守在符合法令及主管機關函令的原則下辦理,盡可能不會讓客戶權益受損。

很多的新聞看似保險公司無理,實際上保險公司會這麼做,其實背後都會有一些真正的原因,但是只要案情是合情合理,通常都會有能夠個案妥處的空間。

[參考資料]

一、TVBS新聞網站

        https://news.tvbs.com.tw/local/916001





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