理賠實務~健康檢查時發現大腸息肉,同時進行手術切除,商業保險賠還是不賠?

發佈日期 : 2018年06月06日 撰文 :道霖
文章編號: 12107

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理賠實務~健康檢查時發現大腸息肉,同時進行手術切除,商業保險賠還是不賠?

理賠實務~健康檢查發現大腸息肉,同時進行手術切除,商業保險賠還是不賠?

   

情境介紹:徐哥今年53歲,很重視自己的身體健康狀況,過了50歲以後,都養成每年會做健康檢查的習慣。大部分會在大醫院做檢查,有時才會選擇不錯的健診中心。一如往例,今年在過完農曆年後,徐哥選在三月份自費做了一次全身健康檢查,這次他還是選擇了家常去的大醫院進行健診,檢查過程中醫生發現徐哥的大腸內長了顆小息肉,在檢查發現的當下就做了切除的處置,由於徐哥很有保險規劃的概念,早在年輕時就有幫自己投保許多的醫療保險,有住院實支實付型的,也有手術定額給付型的

。所以出院後,徐哥心想,我有手術應該能申請理賠,就在出院時開了一張診斷書,並附上了收據(收據上寫著健康檢查20000元),透過保險業務員小明幫忙代送,向保險公司提出理賠申請。請問徐哥的申請能獲得保險公司理賠嗎?又如果徐哥這次是在健診中心而非在醫院做手術,結果會有不同嗎?

[理賠實務解析]

看完上述情境後我們先帶大家清以下幾件事:

一、健康檢查是否在住院醫療保險的保障範圍?

答案是:當然不在。

我們可從住院醫療費用保險單示範條款中可明確的看出,健康檢查是屬於除外責任請詳參考資料住院醫療費用保險單示範條款中「除外責任」,不在保險的給付範圍內。

二、在醫院僅門診手術而未辦理住院,是否能符合手術費用的申請標準?

住院醫療費用保險單示範條款(請詳參考資料一)中可明確的看出,在保險範圍的部分,強調因疾病或傷害住院診療時。從條文字義上的解讀確實是各項保險利益以住院治療為基礎。

現行大部分的商品條款都還是跟著示範條款,都還是持續強調要在「醫院」接受門診手術才能給付手術費用保險金或手術定額保險金。請詳參考資料二:H人壽保險公司~XX終身醫療健康保險條款門診手術費用保險金的給付

但理賠實務上,由於醫療科技的進步,過往需要住院接受傳統手術治療的一些病症,逐步被新的醫療手術或技術取代,除了傷口小,恢復時間快,更重要的是往往門診就可以完成,並於當天就能出院,大大顛覆了傳統的觀念和價值。也由於之前保險公司在計算保險費率時,疾病發生率也是計算基礎之一,因此對於新科技帶來的門診手術,似乎就不太適合因不符條款要求而不予給付。以本案為例,因為健康檢查雖為除外責任,但其整體費用中若是能切割出切除息肉的門診手術部分的費用,應有爭取部分給付的機會。畢竟,「大腸息肉」是疾病,也在「醫院」做手術,似乎沒有不賠的道理,只是要請醫院幫忙將健康檢查與手術費用進行切割,才方便保險公司進行核賠

三、如果今天老徐是在健診中心做手術,是否有理賠的空間?

這個部分,就可能會有一些不同解釋的空間,不可諱言地,在前面我們談到目前有些手術已經發展成為門診就可以完成,也因此很多的專科診所都能替代醫院,做好類似的手術和治療。

也因此在理賠實務上,現今在一般外科或專科診所就可以進行的門診手術,各家保險公司多數都會從寬認定而酌情辦理。

而健診中心雖為以健診為目的所開立的「診所」,但確實仍可勉強符合上述給付原則和精神,但在理賠實務面來說,確實還是存在部分爭議,所以可能還是會有部分保險公司不予認定的可能。當然如果有發生類似情況,建議個案跟保險公司好好協商,畢竟這不在條款約定範圍內,且不可將整個健康檢查的費用都要求給付,前面已經說過,健康檢查是除外責任,僅建議就切割出來的手術費用進行協商即可。

隨著新商品的推陳出新,有些商品門診手術的條款已經不特別強調一定要在「醫院」接受治療請詳參考資料H人壽保險公司~XX手術醫療終身保險條款中「保險範圍」,這類的商品就不會限制是否要在醫院還是診所進行手術,才能獲得理賠。

所以買保險時還是要仔細看一下條款(現在都有條款審閱期),不是僅就價格上做比較,此外找一位專業的業務人員也是非常重要的。

所以總結一下,這個案例的結論:

1. 若是能將手術費用和健康檢查的費用切割出來,那手術費用應該能獲得保險理賠。

2. 若是健診中心做的健檢,順便做的手術,理賠實務面仍可能在認定方面會有問題。所以建議醫療行為還是到醫院或專科診所進行,以避免保險給付認定上的爭議。

[參考資料]

一、住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)

        保險範圍   

第四條

被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時,本公司依本契約約定給付保險金。

        除外責任

第十一條

被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未逐)。

二、被保險人之犯罪行為。

三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。

被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。

二、外觀可見之天生畸形。

三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。

四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。

五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

二、H人壽保險公司~XX終身醫療健康保險條款

        第十二條:〔門診手術費用保險金的給付〕

被保險人於本契約有效期間內因第五條之約定而於醫院門診接受手術者, 本公司按「住院醫療保險金日額」的三倍給付「門診手術費用保險金」。 被保險人同一次門診期間接受二項以上手術時,本公司應分別給付「門診 手術費用保險金」;但同一次手術且於同一手術部位接受二項以上手術時 ,僅給付一次「門診手術費用保險金」。

        第十三條:〔住院手術費用保險金的給付〕

被保險人於本契約有效期間內因第五條之約定而住院接受手術者,本公司 按「住院醫療保險金日額」的十倍給付「住院手術費用保險金」。 被保險人同一次住院期間接受二項以上手術時,本公司應分別給付「住院 手術費用保險金」;但同一次手術且於同一手術部位接受二項以上手術時 ,僅給付一次「住院手術費用保險金」。

三、H人壽保險公司~XX手術醫療終身保險條款

        第五條:〔保險範圍〕

被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害接受依附表一所 列之手術治療或依附表二所列之特定處置治療時,本公司依本契約約定給 付「手術醫療保險金」、「住院特定手術療養保險金」、「重大手術慰問 保險金」、「特定處置項目保險金」或「理賠加值保險金」。 被保險人於本契約有效且於繳費期間內,經醫院醫師診斷確定符合因第二 條約定之疾病或傷害致成附表三所列第一級至第六級殘廢程度之,本 公司依本契約約定豁免本契約未到期之各期保險費。 被保險人於本契約有效並於保險年齡達一百一十一歲之保單週年日仍生存 者,本公司依本契約約定給付「祝壽保險金」。 被保險人於本契約有效期間內身故者,本公司依本契約約定退還所繳保險 費並加計利息或給付「身故保險金」或喪葬費用保險金。

        第十二條:〔手術醫療保險金的給付〕

被保險人於本契約有效期間內因第五條之約定接受附表一所列手術治療者 ,本公司按「手術醫療保險金額」乘以該手術項目之給付倍數,給付「手 術醫療保險金」。 被保險人同一次手術中,於同一手術位置接受兩項()以上手術項目時 ,按附表一所載給付倍數最高一項計算。 如被保險人接受之手術,未載明於附表一所列之手術項目時,本公司將與 被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目給付倍數,核算給付金額, 最高以一百倍為限。 前項情形,若該手術不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第 七節所列舉之手術者,本公司將不負給付之責任。





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