理賠觀點~從日益高漲的手術材料,談實支實付住院醫療保險的重要性!

發佈日期 : 2018年04月11日 撰文 :道霖
文章編號: 12088

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理賠觀點~從日益高漲的手術材料,談實支實付住院醫療保險的重要性! 情境:老張今年80歲,最近因為膽管阻塞而在醫院住院治療,住院期間醫生跟老張的兒子說,老張的膽道阻塞需要做支架來疏通,目前這個手術健保有給付,然而手術要用的膽道支架,健保能給付的是塑膠製的,容易造成人替排斥、滑動、效用大概只能用三個月就得重新手術重新放置。現在比較好的材料是採用鎳鈦合金的複合材料,可以一勞永逸永久放置,但一支是60,000元左右,而且手術時會依現場看到實際膽道阻塞情況決定需要一支或是兩支膽道支架。如果你是老張的兒子,你會怎麼辦?

[理賠實務解析]:
這是筆者身邊朋友發生的實際案例,只能說人真的不能生病,像老張已經80歲的高齡,如果用健保有給付的塑膠材質膽道支架,那三個月後他勢必得再接受一次手術,只是以他80歲的高齡能適合這麼頻繁的多次手術嗎?身為人子老張的兒子能選擇用這樣的治療方式嗎?如果經濟上許可時,當然還是得選擇用鎳鈦合金的支架,但是又得多出6~12萬自費的手術材料,但如果家中並無多餘的錢,就會很困難,這時候有沒有投保實支實付型住院醫療保險就有很大的差別了。

近幾年保險業界推出的實支實付型住院醫療保險已經因應醫學日新月異的變化,面對日漸增加的新型手術或特殊醫材料都是健保無法給付的情況,而將過往實支實付住院醫療保險中經常用不到手術費的保險利益併入了醫療雜費中一併計算,大幅度地增加了可使用的雜費額度,而手術材料費自然可歸屬在醫療雜費的扣抵項目中,然而商業保險最大的功能,就是在於填補健保或社會保險的不足之處,而讓我們醫療上的財務風險能透過保險得到最好轉嫁或管控

除了前述的手術材料費以外,近年來隨著醫療科技的進步,有些臨床上的療效較好的藥物都不在健保的給付範圍或是碰到健保核准的可使用門檻較高,特別是癌症的治療方面,例如一些特定的標靶治療藥物,對廣大的消費大眾來說,絕大部分的人不懂醫學,往往只能選擇尊重醫學專業,我們都很願意相信主治醫師一定都會給我們自己或家人在治療上最好的建議,也會告訴我們哪些是健保有給付的藥物,哪些是療效較好但需自費的藥物,然而我們深深的相信對於每個人來說,只要我們有能力,一定也都願意選擇最好的治療方案給我們自己或家人,即便可能需要很多的費用。但是現實總是殘酷的,金錢的多寡往往還是最終決定能否接受較好的治療方案,所以如何透過保險做一些風險方面的管理規劃或移轉就顯得格外的重要與迫切。

談到手術費一定要順便聊一下,去年實務上常聽到的理賠詢問是,手術採用達文西機械手臂來做能不能給付?一般來說,會用到達文西機械手臂往往都是健保認可必要的手術,只是醫生是採用達文西機械手臂來完成,實務上當然是可以的。

達文西手術系統,是目前先進的醫療手術系統之一,它具有3D立體超高解析度視覺影像,模仿人類手腕關節設計的手術器械、具精密準確的操控系統。廣泛用於一般外科、心臟外科、胸腔外科、泌尿外科、婦科、大腸直腸外科……等相關手術。

使用達文西手術系統主要的優點,可有效減少失血量、傷口小降低疼痛、縮短住院天數、降低術後感染風險、患者術後恢復速度較快,同時達到相同或更好的預後效果




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