關於實支實付醫療保險不知不可的特殊約定

發佈日期 : 2017年11月01日 撰文 :賢言閒語
文章編號: 10988

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關於實支實付醫療保險不知不可的特殊約定 實支實付型醫療保險係配合健保制度所設計,主要針對健保不給付的醫療費用提供補償,保險公司會將被保險人住院期間自行負擔費用以及超過健保給付範圍之費用,區分為「病房費」、「手術費」以及「住院醫療費用」,然後依據各項限額給予實支實付。

比起「定額給付型」醫療保險,「實支實付型」醫療保險給予保戶就醫選擇上更大的彈性,因此保單條款多會加入一些特殊約定,在商品設計上也開始加入些許限制條件。

  • 日額給付選擇權約定
    實支實付型醫療保險多有提供「日額給付選擇權」,當依據實支實付方式計算的保險金低於以「日額給付」方式計算的保險金,或者保戶無法提供醫療收據正本(註)時,保險公司會採用「日額給付」方式辦理。相關條款約定範例如下:『若被保險人未申請實支實付各項保險金者,本公司依被保險人住院日數,按日依「每日病房費用保險金限額」給付。』

    註:早期實支實付型醫療保險僅接受醫療單據正本,但近幾年部分商品開放接受副本,同樣可依約定辦理實支實付理賠給付。

  • 住院醫療費用特別約定
    在醫院開立的費用單據上,不屬於病房或手術費用的項目,大抵都歸為住院醫療費用。針對許多住院接受化療,並配合長期服用標靶藥物治療的癌症患者來說,這筆自費藥物的費用可以獲得很大的補償。但近幾年部分保險公司開始加註條款文字,限定必須是病人在「住院期間內」使用之醫藥,前述的補貼金額將受到相當限制。相關約定詳【住院醫療費用保險金】條款。

  • 非健保身分住院給付約定
    商品費率係依據超過健保給付的醫療費用作為訂價基礎,因此保戶若以非健保身分就醫時,醫療費用必須先按照一定比例折扣後再計算保險金。相關條款約定範例如下:『被保險人不以全民健保身分住院診療;或前往不具有全民健保之醫院住院診療者,致各項醫療費用未經全民健保給付,本公司依被保險人實際支付各項費用之___%給付,惟仍以各項保險金約定之限額為限。』

  • 意外所致輔助器具補償約定
    義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品等均列為除外不給付項目,但如果是意外傷害事故所造成,仍會提供一定限額的補償。相關約定詳【除外責任】條款。





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