「人身保險商品審查應注意事項」說明(十四)

發佈日期 : 2016年05月30日 撰文 :MIB
文章編號: 7818

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「人身保險商品審查應注意事項」說明(十四) 第 四 章 傷害保險

四十六、實支實付型傷害醫療保險之被保險人以全民健保身分投保,不以全民健康保險身分住院診療;或前往不具有全民健康保險之醫院診療,致各項醫療費用未經全民健康保險給付者,其給付方式應依「住院醫療費用保險單示範條款」規定辦理。

說明:由於以全民健保身份和未以建保身份就醫時,就醫人所付的費用不同,以商業保險是給付賠償的角度來說,所要給付的保險金額就會不同。但同樣的被保險人,若以不同的身份就醫,商業保險公司應該只能給付相同的金額,這樣才公平合理。所以,若被保險人未以健保身份就醫(若前往不具有全民健康保險之醫院診療時),應該只能拿到X%的醫療給付補償(因為有一部份應該由健保給付)。而且前這個X%,只有規定在「住院醫療費用保險單示範條款」裏。這個X%現行是65%。

四十七、實支實付型傷害醫療保險保險金的申領得視限額方式增列「及醫療費用明細」(採各項保險金限額時)、「或醫療費用明細」(採每次住院或每次事故總限額時)。
說明:採每次住院或每次事故總限額時,因只需要總費用,故為「或醫療費用明細」。

四十八、實支實付型傷害醫療保險商品其保險金之申領,如不接受收據影本、抄本、謄本等文件者,應依下列方式辦理:
(一)被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險,而保險公司未拒絕承保者,其對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任。
(二)同一家保險公司承保同一被保險人二張以上不接受收據影本、抄本、謄本等文件之實支實付型醫療保險商品者,對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分,仍應負給付責任。
前項處理方式,應於要保書中揭露,並由要保人簽署同意。

說明:是否有副本理賠,一直是醫療保險的爭議。爭議點在,從商業行為來講,買了兩張保單,為什麼不能享受同樣的醫療保障,而只有正本才可以接受理賠,而另一論述則是,實支實付型傷害醫療保險應該是補償型式的保險,而不是可以讓被保險人獲利的保險(副本接受理賠,則可以讓保戶因醫療行為而賺錢) 。因此,演變至今,就是如果保險公司不接受副本理賠,那就應該按本條規定辦理。

四十五、實支實付型傷害醫療保險之每次住院各項保險金限額或每次住院總限額僅得擇一辦理,前述限額應於成本合理反映。
說明:所有的保險給付,都應於成本合理反映,若給付有限額,於實際計算保費時無反映,將造成保費超收等不合理現象,故有此規定。

四十九、(刪除)
五十、(刪除)




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