未曾就診之主訴症狀不能主張為違反告知之病史

發佈日期 : 2015年09月21日 撰文 :陳忠興
文章編號: 7653

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未曾就診之主訴症狀不能主張為違反告知之病史 [申訴案例]
任小姐於民國102年6月14日以自己為要保人及被保險人,向保險公司投保保險契約,並附加醫療及終身醫療保險等附約。任小姐於102年12月5日因「右小腿腫瘤」赴醫院住院治療,至102年12月10日出院,共計住院6日。之後檢附相關文件向保險公司申請理賠,但保險公司卻以任小姐於投保前應已自覺有該體況存在,此體況屬投保前病史,且以任小姐投保時未盡據實說明義務為由,於103年3月31日發函解除醫療保險附約。任小姐不服,乃提出申訴,雙方主張如下:

一、任小姐之主張:
  1. 任小姐於102年6月14日向保險公司投保,後於102年10月21日因不明原因腳部有水腫的狀況發生,遂赴醫院骨科就診,當時雙腳並未有明顯外傷或疼痛,行走亦無礙,X光檢查無異常,MRI核磁共振檢查也只註明「疑似」組織的狀況不良,醫師未確切告知病況,並建議任小姐轉至教學醫院就診。
  2. 經教學醫院檢視檢查資料後,懷疑腫瘤為惡性,遂安排任小姐於102年12月5日住院手術治療,切片報告於102年12月25日門診時取得,證實為「惡性腫瘤」。之後任小姐向保險公司申請理賠,卻於103年3月31日收到保險公司寄送之存證信函,內容提及因任小姐投保時未據實告知為由,故解除醫療保險附約。


二、保險公司之主張:
  1. 參照任小姐本次惡性腫瘤就醫病歷之主訴內容「…約8個月前腳部水腫消了又有腫脹的情況,且該部位按壓之觸感和水腫相似…」,故任小姐本次提出理賠申請的病況,於投保契約前應已自覺有該相關的體況存在,而這個體況屬於投保前病史,此有醫療院所之病歷可為證,但任小姐針對「要保書」告知事項「…被保險人現在及過去一年內是否患有下列疾病?…腫瘤」之詢問,任小姐均勾選為「否」,未作告知。
  2. 因上述告知事項已影響本公司對於危險之評估,已非屬本公司可承保之範圍,故本公司依前述契約條款【告知義務與本契約的解除】之約定及保險法第64條規定,於知悉有解除之原因一個月內行使契約解除權,本公司之處理應無違誤。
  3. 另經本公司瞭解,相關醫療院所病歷所記載之內容及任小姐所檢附申述書指陳之自覺體況,當時體況與現症應確實具有特異性,且依現有事證亦難以認定該相關醫療病歷內容登載有誤或矛盾之處,是恐歉難依任小姐所請辦理。





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