合理住院天數,誰說了算?

發佈日期 : 2015年06月22日 撰文 :陳忠興
文章編號: 7564

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意即病患住院天數是由其主治醫師依其專業,在考量病人的各種臨床表現,以決定病人是否應該出院,改以門診追蹤即可,所以並無客觀的住院天數標準可供參考。醫院在病人住院相當天數之後,會要求其出院,一者是依醫生的專業判斷,病人此時離院並無立即的風險,二者在過去的健保給付申請經驗,類似的病人這樣的住院天數已經接近,再讓病人住院申請健保給付會有說明的需要,而說明如不被接受,也有被健保刪減給付的風險,所以醫生以健保規定為理由,要求病人出院,這是較容易被病人接受及維護醫病關係的說法。

既然並無客觀第三人的各項疾病標準住院天數,則合理住院天數保險公司可以決定嗎?

我們可以參考103年保險上字第15號判決的看法,該案被保險人因雙極性情感異常、燥型分別三次住院,共合計住院總日數為 472日,向保險公司申請理賠;保險公司則主張被保險人住院,只有急性住院部分之233天有必要,慢性住院部分則否認住院的必要,並質疑醫生採行的醫療處置不恰當,應該可以有其他的門診治療方式的選擇。本案經審查後,高等法院的看法約略如下,
「保險契約條款關於經醫師診斷有住院之必要性,實際治療之醫師認定有住院必要固應尊重,但仍須符合醫理,不得違背經驗法則或論理法則,以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。次按保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。因此,所謂經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,自應指實際為被保險人之疾病或傷害進行診治之主治醫師之判斷意見而言,除非主治醫師之判斷明顯違背醫理,處置不符經驗法則或論理法則,否則不得任意以醫學理論上尚有其他可能之替代療法,遽指摘其醫療處置之正當性。」
意即除非保險公司可以舉證主治醫師之判斷明顯違背醫理,處置不符經驗法則或論理法則,否則就不能去質疑住院天數是否合理?治療處置方式是否恰當?

所以前述報載案件,參照前揭高等法院的看法,除非保險公司證明被保險人右腳第2、3、4蹠骨粉碎性骨折及雙腳跟骨骨折住院48天的治療過程,主治醫師之判斷明顯違背醫理,處置不符經驗法則或論理法則,否則住院天數合不合理,不是保險公司單方可以決定。








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