合理住院天數,誰說了算?

發佈日期 : 2015年06月22日 撰文 :陳忠興
文章編號: 7564

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合理住院天數,誰說了算? 自由時報今年5月24日報導,一名鄭姓男子去年摔傷,因右腳骨折,住院40天,花了15萬元住院醫療費,向投保的新光人壽公司申請住院醫療理賠金,不僅遭新光人壽拒絕,還被要求以6萬4410元和解。鄭男控訴,她們全家3人都是新光人壽的忠實客戶,3人年繳保費達11萬8159元,新光人壽竟:「晴天送傘、雨天收傘」,處處刁難,不肯理賠。

新光人壽信隆通信處長黃文雄指出,本案由調查員在處理,公司已經釋出最大善意,願意以6萬4410與鄭和解;若鄭不能接受,也只能對簿公堂,尋求司法解決理賠爭議。

擔任某餐廳廚師的鄭男說,他去年8月3日下午煮完菜後,不慎跌倒,右腳第2、3、4蹠骨粉碎性骨折及左腳跟骨骨折,在基隆長庚院住院接受8天治療後,醫院以健保規定他最多只能住8天,要求他出院。「但出院當天,腳傷根本還沒好,無法站立,更無法工作」鄭男說,他被基隆長庚醫院趕出院時,有詢問他的保險業務員、信隆通訊處張姓區經理,聽到張說:「新光一定會理賠」、「住院醫療最高可理賠180天」,他才住進新昆明醫院繼續接受治療。鄭說,他住進新昆明醫院診斷發現,右腳跟骨也骨折,傷勢比左腳跟骨的骨折還嚴重;為確定他右腳的跟骨傷勢,他還到基隆長庚醫院進一步確定無誤後,才在新昆明醫院住院40天接受治療,想不到新光人壽竟拒絕理賠,他不惜委請律師也要討回一個公道。

這則新聞體現了一個在理賠實務上常見的問題,也就是客戶的住院期間的長短與保險公司的期待不符,此時可能發生保險公司質疑客戶故意久住,可以出院而不出院,以圖申請更多的保險理賠,尤其健保特約醫療院所基於申請健保給付的原因,可能會在一定住院天數之後要求客戶出院或改自費,以免醫院申報健保給付時遭到刪減,而這也給保險公司一個順理成章的理由,健保都認為只要住這樣的天數即可,多的住院天數即屬非必要,而在理賠上有所留難或要求以給付部份保險金的方式和解,究竟保險公司有沒有權利決定合理住院天數或主張超過健保給付的天數即屬不合理住院天數?

首先經查閱健保署的相關規定,健保並無明文規定限制特定疾病的住院天數,在「全民健康保險醫療費用審查注意事項」第一部:醫院醫療費用審查注意事項的壹、一、(九)中載明:
「保險對象是否需要住院以及住院天數是否過長,原則上應尊重主治醫師之專業判斷,惟各醫院應於病歷上敘明住院之適當理由,以利審核。」



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