年繳十八年保費停效五個半月,保險權益歸零?

發佈日期 : 2015年07月06日 撰文 :陳忠興
文章編號: 7515

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年繳十八年保費停效五個半月,保險權益歸零? [申訴案例]
王先生以自身為要保人及被保險人,於民國84年11月5日向保險投保防癌終身健康保險,約定以年繳方式繳交續期保險費,並於95年2月25日授權保險公司由王先生之郵局帳戶扣繳續期保險費。保險契約不慎於102年12月28日停效,復效生效日為103年6月13日,惟不幸王先生於103年8月11日因罹患直腸癌住院開刀,保險公司拒絕理賠,雙方主張如下:

一、王先生之主張:
  1. 王先生於103年8月11日因罹患直腸惡性腫瘤第三期住院開刀,於103年8月27日出院,103年9月2日回診做治療。後續103年9月17日門診手術裝人工血管,103年9月24日陸續住院化療4次共12次,後因經濟壓力改以門診追蹤治療,自104年2月3日至104年5月9日門診治療已5次後續須定期回院追蹤治療。
  2. 由於王先生發現時已是惡性腫瘤第三期,應是在保險有效期間產生的,並不是在停效期也不是在復效期所發生的疾病。


二、保險公司之主張:
  1. 按保險契約保單條款第十七條【癌症的責任開始日】約定:「保險公司對於本契約應負的保險責任,自始期日起第九十一日開始。…」及第五條【保險效力的恢復】約定:「…保險公司對本契約應負的保險責任,自本契約復效日起九十一日開始」,可見雙方透過保險契約之約定,明示排除被保險人於契約生效日及復效日起九十日內所發生之疾病屬保險人承保之保險事故,故依前述保單條款的約定,保險公司對於發生於復效日起第九十一日開始發生之疾病,始負給付保險金之責。
  2. 查王先生本次住院病歷所載內容,王先生於103年7月26日經林口長庚紀念醫院確診罹患「直腸癌」,103年8月18日切片報告亦顯示為「直腸癌」。但保險契約停效日為102年12月28日,復效生效日為103年6月13日,王先生於103年7月26日確診罹患「直腸癌」,又於103年8月11日至103年8月27日赴醫住院治療,足見保險事故並非發生於復效日起第九十一日之後,故與保單條款約定的保險範圍顯不相符,保險公司自不負給付癌症相關保險金之責。
  3. 王先生主張其罹患「直腸癌」時間應在保險契約停效日前,但此與病歷記載不符,無可採信。





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