專門欺負「老朋友」的復效核保?

發佈日期 : 2015年05月18日 撰文 :陳忠興
文章編號: 7514

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[參考意見]
一、本保單於101.11.27停效,並至103.06.10申請復效,柯先生提供被保險人停效前及停效後(101.4.14及102.4.13)之二份血液生化及尿液檢查報告,被保險人在停效前及停效期間之體況並無明顯變化。

二、依被保險人申請復效時之體況,併有高血壓、高血脂症及心肌缺氧症狀,如為投保新契約之核保,可能已達加費或拒保程度。但復效時之核保,不宜將投保後停效前之體況列入核保範圍,因為從投保後要保人所繳的每一分保費,都已為本案的高血壓及高血脂症支付了風險發生的對價。依照被保險提供的資料,前述的病況約發生於93年,即契約投保後4年發生;之後並持續繳交了8年的保費,前後繳交12年的保費,因為停效,所有已被保險公司收了保費,承擔的風險都追溯回保單生效日,復效時必須重新核保,如果這個做法是公充的,則保險公司是否也該退還全部或部份保費,雙方的權利義務才算衡平。

三、被保險人於93年發生高血壓及高血脂病症,時約53歲,經十年追蹤,現年63歲,此時之心電圖在V2導程發現心肌缺氧症狀,但此一現象為高血壓及高血脂病人常見之併發症,並非純然獨立發生的病灶。保險公司收受多年保費,承擔保單生效後,高血壓及高血脂病症發生的風險,而心肌缺氧症狀為前述疾病之常見併發症,應屬精算保費時已包括之風險範圍。所以保險公司主張停效期間被保險人之體況風險已明顯增加達到拒保程度,應屬不合宜。

既然是「復效」,保險契約自是舊約的延續,何以在復效核保時,把客戶當成新客戶來處理,這樣的做法沒有法律依據,也顯失公平。綜上,保險公司之主張應屬無據,應同意柯先生恢復陳君契約效力之要求。








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