專門欺負「老朋友」的復效核保?

發佈日期 : 2015年05月18日 撰文 :陳忠興
文章編號: 7514

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專門欺負「老朋友」的復效核保? [申訴案例]
柯先生於民國89年12月29日以其母親陳君(下稱陳君)為被保險人向保險公司投保終身壽險並附加附約。因101年保險費未繳納,101年11月27日保險契約停止效力。柯先生於103年6月10日向保險公司辦理復效申請,被保險人陳君曾於103年4月11日、5月30日配合體檢。保險公司經評估,認為被保險人心電圖報告具心肌缺氧、有高血壓及高血脂體況,已達拒保程度,故拒絕復效。雙方主張如下:

一、柯先生之主張:
  1. 本保單為終身壽險,保險公司卻以高血壓及心電圖等國人常見之慢性疾病拒絕復效。
  2. 被保險人定期在醫院追蹤檢查,未有醫療人員告知被保險人有立即性的危險。故於復效申請問卷上填寫無異常,而保險公司未告知應如何填寫及復效所需的文件。
  3. 保險公司依所填寫之問卷作為依據,說明心電圖異常為非屬舊性疾病實在草率。有關心電圖的認定應由專業的第三方認定,非由保險公司說了算。


二、保險公司之主張:
  1. 本案保單於101年11月27日停效,柯先生於103年6月11日提供復效申請書及相關體檢資料。
  2. 保險法第116條規定:「…要保人於停止效力之日起六個月後申請恢復效力者,保險人得於要保人申請恢復效力之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明,除被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保外,保險公司不得拒絕其恢復效力。」,保險公司自得要求柯先生提供陳君之可保證明並加以審查,倘被保險人於停效期間體況已轉變且達拒絕承保程度者,保險公司即得拒絕恢復該保單之效力。
  3. 依陳君103年5月30日之心電圖報告顯示具心肌缺氧現象,且陳君亦患有高血壓及高血脂症,依RGA再保公司之承保標準已達拒保程度。復依陳君於103年5月30日所填寫高血壓問卷顯示,曾做心電圖或胸部X光檢查均無異常,對照以觀,可知非如柯先生所言係屬陳舊性疾病。況心臟部分具異常現象,確屬重大,保險公司依保險法第116條第3項規定做出不予復效之決定,並無違法之處。





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